Stručný prehľad
- čo je APS? APS je autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém produkuje obranné látky (protilátky) proti vlastným bunkám. Vyskytujú sa krvné zrazeniny, ktoré môžu viesť k závažným komplikáciám.
- Príčiny: Príčiny APS nie sú jasne pochopené.
- Rizikové faktory: Iné autoimunitné ochorenia, tehotenstvo, fajčenie, infekcie, lieky s obsahom estrogénu, obezita, genetická predispozícia.
- Symptómy: Cievne uzávery (trombózy), potraty.
- Diagnóza: Preukázaná trombóza alebo potrat(y), krvný test (detekcia antifosfolipidových protilátok)
- Liečba: Lieky na riedenie krvi
- Prevencia: Nie je možná kauzálna prevencia
Čo je APS (antifosfolipidový syndróm)?
Frekvencia APS
Lekári odhadujú, že asi 0.5 percenta bežnej populácie má antifosfolipidový syndróm. APS sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale zvyčajne začína v mladom až strednom veku: 85 percent pacientov je vo veku 15 až 50 rokov. Ženy sú vo všeobecnosti častejšie postihnuté ako muži.
Formy APS
GSP nie je vrodený stav, ale vyvíja sa v priebehu života človeka. V závislosti od toho, či sa vyskytuje ako samostatné ochorenie alebo spolu s iným základným ochorením, lekári rozlišujú dve formy antifosfolipidového syndrómu:
Primárny APS
APS sa vyskytuje ako nezávislé ochorenie u 50 percent všetkých postihnutých jedincov.
Sekundárny APS
U 50 percent všetkých postihnutých osôb sa APS vyvinie v dôsledku iného ochorenia.
Najčastejšie sa sekundárny antifosfolipidový syndróm vyskytuje spolu s inými autoimunitnými ochoreniami. Tie obsahujú:
- Lupus erythematosus
- Chronická polyartritída
- sklerodermia
- svrab
- Behcetov syndróm
- Autoimunitná trombocytopénia
APS sa pozoruje aj pri niektorých infekčných ochoreniach. Patria sem napríklad hepatitída C, HIV, syfilis a mumps, ale aj infekcie vírusom Epstein-Barrovej (EBV). Infekcie EBV vedú napríklad k žľazovej horúčke.
Zriedkavo vyvolávajú lieky aj tvorbu protilátok proti telu vlastným komplexom fosfolipid-proteín. Najbežnejšími liekmi sú tu antiepileptiká, chinín a interferón.
V niekoľkých prípadoch sa APS vyskytuje spolu s nádorovým ochorením, ako je mnohopočetný myelóm (plazmocytóm).
Príčiny a rizikové faktory
Príčiny
Príčiny antifosfolipidového syndrómu nie sú dodnes úplne objasnené. Isté však je, že ide o autoimunitné ochorenie.
Pri APS sú protilátky namierené proti určitým komplexom fosfolipid-proteín, ktoré sa nachádzajú v tele. Nachádzajú sa napríklad na povrchu telesných buniek.
U zdravých ľudí sa zrážanie krvi spustí hneď, ako dôjde k poraneniu cievy. Niektoré krvné bunky (nazývané krvné doštičky) tvoria zrazeninu, ktorá opätovne utesňuje ranu a zastavuje krvácanie.
Pri APS je narušená normálna zrážanlivosť krvi: krv sa zráža rýchlejšie aj bez predchádzajúceho poranenia. Vytvorí sa krvná zrazenina. Keď táto dosiahne určitú veľkosť, dôjde k cievnej oklúzii (trombóze).
Keďže komplexy fosfolipid-proteín sa nachádzajú vo všetkých telesných bunkách, krvné zrazeniny a trombóza sa môžu vyskytnúť aj kdekoľvek v tele. Ak je cieva upchatá, tkanivo už nie je (dostatočne) zásobované krvou (ischémia). Najčastejšími miestami cievnej oklúzie pri APS sú mozog, srdce a u tehotných žien aj placenta.
Rizikové faktory
Lekári predpokladajú, že úlohu zohráva genetická predispozícia: Literatúra popisuje, že u pacientov s APS sú často postihnutí aj iní členovia rodiny. Napríklad približne jedna tretina krvných príbuzných pacienta s APS má tiež zvýšené hladiny zodpovedajúcich autoprotilátok. Predispozícia však zatiaľ nebola jednoznačne dokázaná.
Okrem toho väčšina ľudí s APS, ktorí majú trombózu, má iné rizikové faktory. Tie obsahujú:
- Tehotenstvo
- fajčenie
- Užívanie perorálnych kontraceptív (antikoncepčné tabletky)
- Obezita
- Infekčné choroby, ako je hepatitída C
- Poškodenie vnútornej steny krvných ciev
príznaky
Pacientky, ktoré majú v krvi antifosfolipidové protilátky, ale doteraz nemali trombózu alebo komplikácie v tehotenstve, si to väčšinou nevšimnú. Nasledujúce príznaky naznačujú APS – ale aj mnohé iné choroby:
- Bolesť hlavy
- Závrat @
- Problémy s pamäťou
Antifosfolipidový syndróm sa zvyčajne nezaznamená, kým sa neobjaví trombóza. To je prípad asi polovice všetkých ľudí s antifosfolipidovými protilátkami. Príznaky závisia od toho, ktorá cieva je upchatá. Najbežnejšie sú:
- Opuch nohy s ťahavou bolesťou (hlboká trombóza nohy).
- Náhla dýchavičnosť s bodavou bolesťou v hrudníku (pľúcna embólia)
- Náhla paralýza jednej strany tela alebo problémy s rečou (mŕtvica)
- Záchvat
- Migréna
- Krvácanie pod nechtami na rukách alebo nohách
- Tehotenské komplikácie
Cievna oklúzia v tepnách (arteriálna trombóza)
Tepny, s výnimkou pľúcnej tepny, vedú krv bohatú na živiny a kyslík do orgánov. Ak sa tepna upchá, tkanivo za ňou už nie je dostatočne zásobované krvou. Arteriálna trombóza v mozgu napríklad spôsobí mŕtvicu, v srdci infarkt.
Cievna oklúzia v žilách (venózna trombóza)
Porucha zrážanlivosti krvi v tehotenstve
Mnoho žien, ktoré majú antifosfolipidový syndróm, donosí tehotenstvo až do termínu bez komplikácií a porodí zdravé dieťa. V niektorých prípadoch však krvné zrazeniny spôsobujú problémy počas tehotenstva.
Poruchy zrážania krvi v maternicovej výstelke môžu brániť implantácii embrya do maternice. Ak je to tak, dôjde k potratu.
Ak sa v placente alebo v pupočnej šnúre vytvorí krvná zrazenina, dieťa nebude dostatočne zásobené krvou. Nedostatočná ponuka spôsobuje, že nenarodené dieťa zaostáva vo svojom raste alebo je dokonca odmietnuté. Tehotenské ochorenia ako eklampsia a preeklampsia (vysoký krvný tlak s vylučovaním bielkovín močom) tiež poukazujú na APS.
Diagnóza
Prvým kontaktom pri podozrení na antifosfolipidový syndróm je internista alebo reumatológ.
Fyzikálne vyšetrenie
Lekár sa najprv pýta na pacientovu anamnézu (anamnézu) a vykoná fyzikálne vyšetrenie. Ak sa už v minulosti vyskytli trombózy alebo potraty, podozrenie na APS sa posilňuje.
Krvný test na protilátky
Potom nasleduje krvný test. Tu lekár vyšetrí krv na protilátky, ktoré svedčia o APS:
- Protilátky proti proteínom faktorov zrážanlivosti: lupus antikoagulant (LA)
- Protilátky proti kardiolipínu: protilátky proti kardiolipínu (aCL)
- Protilátky proti beta2-glykoproteínu 1: protilátka proti beta-2-glykoproteínu I (ab2gp1)
APS protilátky sa nachádzajú u jedného až piatich percent populácie, napríklad v spojení s bakteriálnymi alebo vírusovými infekciami alebo rakovinou.
Sidneyho kritériá
Fyzické príznaky APS:
- Potvrdená trombóza veľkých alebo menších žíl/tep.
- Tri (alebo viac) potratov pred desiatym týždňom tehotenstva alebo jeden (alebo viac) potratov po desiatom týždni tehotenstva, ktoré nemožno vysvetliť inými príčinami.
Detekcia APS protilátok:
- Diagnóza sa považuje za potvrdenú, ak sa zvýšené antifosfolipidové protilátky podarí zistiť dvakrát s odstupom najmenej dvanástich týždňov.
liečba
Keďže neexistujú žiadne lieky, ktoré by inhibovali tvorbu antifosfolipidových protilátok alebo blokovali ich pôsobenie, vyliečenie nie je možné. Riziko (ďalších) krvných zrazenín sa však výrazne znižuje pri užívaní antikoagulačných liekov.
Terapia používaná pri antifosfolipidovom syndróme závisí od typu trombózy (arteriálna, venózna alebo počas tehotenstva) a od rizika individuálneho pacienta.
Liečba závisí od osobného rizika trombózy
Podľa jednej štúdie 37.1 percenta týchto pacientov trpí jednou alebo viacerými ďalšími trombózami v priebehu desiatich rokov. Ak je zvýšená len protilátka proti beta2-glykoproteínu 1, riziko je nižšie.
Riziko trombózy sa zvyšuje aj vtedy, ak majú pacienti vysoký cholesterol alebo vysoký krvný tlak alebo fajčia. To isté platí pre ženy, ktoré užívajú lieky s obsahom estrogénu, ako sú tabletky alebo prípravky na príznaky menopauzy.
Lieky
Lekár lieči antifosfolipidový syndróm antikoagulačnými liekmi. Spôsobujú, že zrážanie sa spustí neskôr a pomalšie ako zvyčajne, čím inhibujú tvorbu krvných zrazenín. Ak však dôjde k poraneniu, trvá to dlhšie, kým sa rana uzavrie a krvácanie sa zastaví. Takže ľudia, ktorí užívajú antikoagulačné lieky, majú potenciálne zvýšené riziko krvácania.
Na liečbu APS sú dostupné rôzne antikoagulanciá:
Aby sa krv zrážala, potrebuje vitamín K. Antagonisty vitamínu K sú antagonistami vitamínu K a inhibujú zrážanie krvi. Užívajú sa vo forme tabliet alebo kapsúl a zvyčajne začnú účinkovať s oneskorením dvoch až štyroch dní. Počas liečby lekár pravidelne kontroluje hodnotu INR: to ukazuje, ako rýchlo sa krv zráža.
Antagonisty vitamínu K na liečbu APS sú:
- Fenprokumón
- warfarín
Antagonisty vitamínu K by nemali užívať tehotné ženy, pretože by mohlo dôjsť k poškodeniu nenarodeného dieťaťa.
Protidoštičkové lieky
Protidoštičkové lieky zabraňujú tomu, aby sa krvné doštičky ľahko prichytili na steny krvných ciev a vytvorili krvnú zrazeninu. Užívajú sa aj vo forme tabliet alebo kapsúl. Najznámejším príkladom inhibítora krvných doštičiek je kyselina acetylsalicylová (ASA).
Priame/nové perorálne antikoagulanciá (DOAK, NOAK)
heparín
Heparín je antikoagulant, ktorý sa podáva injekčne pod kožu alebo do žily. Keďže heparín účinkuje veľmi rýchlo, používa sa na akútnu liečbu trombózy.
fondaparinux
Fondaparín je antikoagulant, ktorý sa podobne ako heparín podáva injekčne pod kožu. Je vhodný na akútnu liečbu a prevenciu trombózy.
Liečba existujúcej trombózy
Ak dôjde k trombóze v dôsledku antifosfolipidového syndrómu, akútna liečba je zvyčajne heparínom. Spôsobuje rozpustenie trombu. Potom sa pacientovi podá účinná látka fenprokumón. Zabraňuje ďalšej tvorbe krvných zrazenín.
Liečba, ak sa protilátky detegujú bez predchádzajúcej trombózy
Liečba počas tehotenstva
U žien s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndrómom je vhodné konzultovať plánovanie tehotenstva so svojím lekárom. Perorálne antikoagulanciá, ako je fenprokumón, môžu poškodiť nenarodené dieťa. Z tohto dôvodu lekár podľa toho zmení akúkoľvek APS terapiu začatú pred tehotenstvom.
Pacienti s APS, ktorí si želajú mať dieťa, ako aj tí, u ktorých sa zistilo, že sú tehotné, potom dostanú (nízkomolekulárny) heparín raz denne. Heparín neprechádza cez placentu k dieťaťu, a preto je bezpečný pre matku a dieťa. Tehotné ženy často do 36. týždňa tehotenstva dostávajú aj kyselinu acetylsalicylovú v nízkych dávkach.
Posledné štúdie
Nedávne štúdie o antifosfolipidovom syndróme ukazujú, že priame perorálne antikoagulanciá (DOAK/NOAK) by sa nemali používať u vysokorizikových skupín.
Metaanalýza (zhrnutie niekoľkých štúdií) tiež ukázala vyššie riziko DOAK v porovnaní s antagonistami vitamínu K (napr. warfarínom).
Preto podľa aktuálnych odporúčaní Európskej ligy pre reumatizmus z roku 2019 by sa rivaroxaban nemal používať u trojnásobne pozitívnych pacientov s APS, ale mal by byť nahradený antagonistami vitamínu K.
Zabrániť
Pretože spúšťač antifosfolipidového syndrómu nie je známy, neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Ľudia, ktorí už mali trombózu, by mali pravidelne chodiť na prehliadky k lekárovi a starostlivo užívať predpísané lieky.
Ženám s APS sa odporúča vyhýbať sa liekom obsahujúcim estrogén, ako sú tie, ktoré sa používajú na antikoncepciu alebo na liečbu symptómov menopauzy. Estrogén totiž môže výrazne zvýšiť riziko trombózy.
Prognóza
APS nie je liečiteľná. Individuálne prispôsobenou liečbou a pravidelnými kontrolami u lekára však možno riziko trombózy výrazne znížiť.
