Stručný prehľad
- Symptómy: Hlavne bolesť v hornej časti brucha spolu so stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, horúčkou alebo búšením srdca; niekedy žltačka.
- Liečba: Chirurgické odstránenie žlčníka; lieky proti bolesti a spazmolytiká; rozpúšťanie žlčových kameňov sa dnes už neodporúča
- Prognóza: Pri akútnom zápale žlčníka zvyčajne rýchle odstránenie žlčníka; pri chronickom zápale sa znova a znova objavuje mierna bolesť; zvýšené riziko rakoviny v prípade zjazveného žlčníka
- Príčiny a rizikové faktory: V 90 percentách prípadov žlčové kamene zabraňujú odtoku žlče a vedú k zápalu; rizikové faktory zahŕňajú obezitu alebo tehotenstvo, ktoré môžu viesť k žlčovým kameňom
- Diagnóza: anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, krvný test, zobrazovacie postupy (najmä ultrazvuk a CT)
Čo je cholecystitída?
Zápal žlčníka (cholecystitída) je ochorenie steny žlčníka. Vo väčšine prípadov je to spôsobené ochorením žlčových kameňov (cholelitiáza). Žlčník je dutý orgán umiestnený pod pečeňou. Svojím vzhľadom pripomína hrušku. Ľudský žlčník je zvyčajne osem až dvanásť centimetrov dlhý a štyri až päť centimetrov široký. Uchováva žlč (žlč) produkovanú v pečeňových bunkách. V procese ho zahustí. Žlč je potrebná na trávenie tukov v črevách.
Klasifikácia zápalov žlčníka
Frekvencia zápalu žlčníka
Celosvetovo sa asi u desiatich až 15 percent ľudí objavia žlčníkové kamene, ktoré neskôr spôsobujú zápal žlčníka u desiatich až 15 percent pacientov. Žlčové kamene sú najčastejšie u pacientov nad 55 rokov.
Zápal žlčníka súvisiaci s kameňmi je bežnejší u žien ako u mužov. Je to najmä preto, že žlčníkové kamene sú asi dvakrát častejšie u žien ako u mužov. Cholecystitída nesúvisiaca s kameňmi postihuje mužov častejšie ako ženy.
Chronická cholecystitída sa zdá byť bežnejšia ako akútna cholecystitída. Neexistujú však presné údaje o výskyte cholecystitídy, pretože veľká časť pacientov buď nenavštívi lekára, alebo nie je hospitalizovaná.
Aké sú príznaky cholecystitídy?
V ďalšom priebehu takmer všetkých zápalov žlčníka postihnuté osoby pociťujú nepretržité bolesti (niekoľko hodín) v pravej časti brucha. Ak lekár tlačí na túto oblasť, bolesť sa zintenzívni. Za určitých okolností vyžaruje do chrbta, pravého ramena alebo medzi lopatky.
Niektorí pacienti trpia aj stratou chuti do jedla, nevoľnosťou a vracaním, (miernou) horúčkou alebo palpitáciami (tachykardiou). Hnačka však nie je typickým príznakom zápalu žlčníka.
Ak sa popri zápale žlčníka objaví zápalové ochorenie žlčových ciest (cholangitída), niekedy to vedie k takzvanej žltačke (ikterus). V tomto prípade zožltne spojivka očí (sklérový ikterus) a v pokročilom štádiu aj koža. Žlté sfarbenie spôsobuje krvné farbivo bilirubín, ktoré sa zhromažďuje v žlči po rozpade starých červených krviniek.
Zápal žlčníka u detí
Typické príznaky ako nevoľnosť a vracanie často postihujú len staršie deti a dospievajúcich. Na začiatku cholecystitídy deti často namiesto bolesti v hornej časti brucha pociťujú len nepríjemný pocit tlaku, ktorý sa až časom rozvinie do kŕčovitej bolesti.
Zápal žlčníka u starších ľudí
U starších ľudí sú príznaky zapáleného žlčníka často mierne. Symptómy ako bolesť alebo horúčka zvyčajne chýbajú. Mnohí pociťujú miernu bolesť len pri tlaku na pravú hornú časť brucha. Niektorí pacienti sa cítia len unavení a unavení. Platí to najmä vtedy, ak trpia aj na diabetes mellitus.
Ako sa lieči cholecystitída?
Podľa dnešných štandardov sa cholecystitída zvyčajne lieči chirurgicky. Ide o úplné odstránenie žlčníka a všetkých kameňov, ktoré obsahuje. Lekársky termín pre tento chirurgický zákrok je cholecystektómia.
Vo väčšine prípadov sa táto operácia vykonáva pomocou laparoskopie. Prostredníctvom malých brušných rezov sa do brucha zavádzajú nástroje a pomocou nich sa vyreže žlčník (laparoskopická cholecystektómia). V niektorých prípadoch sa žlčník odstráni priamo cez rez v brušnej stene. Táto otvorená cholecystektómia je potrebná napríklad vtedy, ak je hmota kameňa obsiahnutá v žlčníku príliš veľká.
Podľa nemeckých usmernení by sa odstránenie žlčníka v takýchto prípadoch malo vykonať po šiestich týždňoch. Štúdie vo všeobecnosti naznačujú, že pravdepodobnosť komplikácií je tým nižšia, čím skôr po nástupe symptómov sa operácia vykoná.
Nedávne štúdie uvádzajú ďalšiu možnosť liečby týchto rizikových pacientov: zavedenie kovovej trubice (stentu) do žlčovodu na uvoľnenie žlčníka.
Nechirurgické liečebné opatrenia
Kŕčovú bolesť pri zápale žlčníka lekár lieči liekmi proti bolesti (analgetikami) a spazmolytikami (spazmolytikami). Okrem analgetík je často potrebné podávanie antibiotík na boj proti patogénom spôsobujúcim bakteriálny zápal žlčníka. Nedávne štúdie tiež ukazujú, že lieky proti bolesti zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) čiastočne znižujú riziko zápalu žlčníka pri existujúcich žlčníkových kameňoch.
Domáce prostriedky, ako sú teplé obklady na pravú hornú časť brucha, sú možnou možnosťou na zmiernenie bolesti popri liečbe. Rastlinné prípravky sa niekedy používajú na zníženie rizika žlčových kameňov. Dôrazne sa však neodporúča liečba už existujúceho zápalu žlčníka domácimi prostriedkami.
Domáce opravné prostriedky majú svoje obmedzenia. Ak príznaky pretrvávajú dlhší čas, nezlepšia sa alebo sa dokonca zhoršia, vždy by ste sa mali poradiť s lekárom.
Rozpúšťanie rizikových žlčových kameňov
Ak žlčové kamene spôsobujú len mierne nepohodlie, je možné žlčníkové kamene rozpustiť liekmi (litolýza). Tým sa súčasne znižuje riziko zápalu žlčníka. Pri litolýze lekári zvyčajne podávajú kyselinu ursodeoxycholovú (UDCA) vo forme kapsúl.
Riziko, že sa kamene opäť vytvoria a spôsobia zápal žlčníka, je však veľmi vysoké. Ak pacient po nechirurgickej liečbe opäť trpí žlčovými kameňmi alebo príznakmi cholecystitídy, žlčník sa chirurgicky odstráni (cholecystektómia).
Použitie takzvanej extrakorporálnej litotrypsie rázovou vlnou na rozbitie žlčových kameňov sa už v usmerneniach neodporúča. Pri tomto postupe sú žlčové kamene zvonka bombardované zvukovými vlnami prostredníctvom aplikovaného vysielača, čím sa rozdrvia. Kúsky odpadu sa potom vylučujú cez črevá.
Aj po tejto liečbe sa však zvyčajne veľmi rýchlo tvoria nové žlčníkové kamene, čím sa zvyšuje riziko zápalu žlčníka. Navyše pomer nákladov a prínosov je horší ako pri cholecystektómii.
Zápal žlčníka: priebeh ochorenia a prognóza
Ako dlho sú pacienti po operácii na práceneschopnosti, sa líši od jednotlivca k jednotlivcovi. Pobyt v nemocnici však zvyčajne trvá len niekoľko dní. Potom by sa postihnutí mali pár týždňov upokojiť.
Žlčník nie je životne dôležitý orgán, takže obavy z chirurgického odstránenia sú často neopodstatnené. Je možné, že pacienti po cholecystektómii zápal žlčníka horšie znášajú silne korenené a mastné jedlá. To sa však v priebehu rokov často zlepšuje.
Komplikácie
Ak je cholecystitída diagnostikovaná v neskorom štádiu, existuje riziko život ohrozujúcich komplikácií. V počiatočných štádiách cholecystitídy k nim patrí najmä hromadenie hnisu (empyém) v žlčníku a veľké poškodenie tkaniva v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou (gangrenózna cholecystitída). Takéto komplikácie zvyšujú riziko život ohrozujúceho priebehu ochorenia a riešia sa vždy chirurgicky.
Najmä pri zápaloch žlčníka pri kameňoch hrozí v ďalšom priebehu prasknutie steny žlčníka. To spôsobí vyprázdnenie žlče do okolitých orgánov alebo telových dutín a rozšírenie zápalu. To často vedie k abscesom, napríklad v okolí žlčníka (pericholecystitický absces) alebo v pečeni.
Ak sa žlč dostane do brušnej dutiny, lekári to označujú ako voľnú perforáciu. Výsledkom je zvyčajne peritonitída (biliózna peritonitída). To kontrastuje s „krytou“ perforáciou. V tomto prípade je trhlina v stene žlčníka pokrytá napríklad slučkami čreva a neuniká žiadna žlč.
fistulas
Opačným spôsobom sa niekedy do čreva dostanú kamene a upchajú ho (žlčový ileus). V ojedinelých prípadoch sa zo zápalu žlčníka (biliokutánna fistula) vytvorí spojenie s kožou.
Bakteriálna otrava krvi (sepsa)
Pri zápale žlčníka s baktériami sa patogény niekedy dostanú do krvného obehu a spôsobujú nebezpečnú bakteriálnu otravu krvi (sepsu). Táto komplikácia je obzvlášť obávaná pri emfyzematóznej cholecystitíde. Výsledkom takejto sepsy je však zvyčajne akalkulózna alebo nekamenová cholecystitída.
Chronický zápal žlčníka
S progresiou ochorenia sa žlčník niekedy zmenšuje. Ak sa v stene žlčníka tvoria usadeniny vápnika, vedie to k takzvanému porcelánovému žlčníku. To tiež nespôsobuje žiadne príznaky, ale výrazne zvyšuje riziko karcinómu žlčníka. Asi u štvrtiny všetkých pacientov porcelánový žlčník zhubne degeneruje. Chronická cholecystitída a jej komplikácie sa liečia aj totálnou cholecystektómiou.
Zápal žlčníka: príčiny a rizikové faktory
Asi v 90 percentách prípadov sa u pacientov najskôr objavia žlčníkové kamene pred vznikom zápalu žlčníka. Tieto kamene blokujú vývod žlčníka (cholecystolitiáza), žlčový vývod (choledocholitáza) alebo spojenie v tenkom čreve. V dôsledku toho už žlč nevyteká a hromadí sa v žlčníku. V dôsledku toho je žlčník nadmerne natiahnutý a jeho stena je stlačená.
Bunky na jednej strane zanikajú, uvoľňujú škodlivé látky a tým spúšťajú zápal žlčníka. Na druhej strane agresívne látky v žlčových kyselinách uvoľňujú špeciálne proteíny známe ako prostaglandíny. Zápal žlčníka podporujú najmä prostaglandíny E a F. Okrem toho stena žlčníka vplyvom prostaglandínu uvoľňuje viac tekutín. Tým sa žlčník ešte viac natiahne a bunky žlčníka sú ešte horšie zásobené.
Nedostatok odtoku žlče tiež uľahčuje migráciu baktérií z čreva do žlčníka. Preto sa v niektorých prípadoch okrem zápalu vyskytuje aj bakteriálna infekcia žlčníka.
Rizikový faktor žlčových kameňov
- Žena (ženské pohlavie)
- Tuk (ťažká nadváha, obezita)
- Štyridsať (štyridsať rokov, vo všeobecnosti sa zvyšuje s vekom)
- Úrodný (úrodný)
- Svetlý (svetlej pleti)
- Rodina (rodinná predispozícia)
Rýchla strata hmotnosti tiež niekedy vedie k žlčovým kameňom. Niektoré lieky, najmä hormonálne lieky pre ženy, zvyšujú riziko vzniku žlčových kameňov a tým aj zápalu žlčníka. To isté platí pre tehotné ženy: Zvýšený výskyt hormónu progesterónu podporuje vznik žlčových kameňov a zápalov.
Akalkulózny zápal žlčníka
Zhoršené vyprázdňovanie žlčníka
Ťažké nehody, vážne popáleniny alebo horúčkovité ochorenia ako bakteriálna otrava krvi (sepsa) vysušujú organizmus a tým sa stáva žlč viskóznejšia. Ak pacient už nekonzumuje potravu (napr. preto, že je v umelej kóme), mediátorová látka CCK sa neuvoľňuje. Agresívna, viskózna, koncentrovaná žlč tak zostáva v žlčníku a nakoniec vedie k zápalu žlčníka.
Dlhodobé hladovanie tiež zabraňuje uvoľneniu CCK a tým aj vyprázdňovaniu žlčníka. To isté platí, ak je pacient dlhší čas umelo živený (parenterálna výživa).
Zhoršený prísun kyslíka
Baktérie, vírusy a parazity
Žlč je normálne bez choroboplodných zárodkov. Ak však po stáze žlče dôjde k zápalu žlčníka, baktérie často stúpajú z čriev a napádajú stenu žlčníka. Najbežnejšími zárodkami sú Escherichia coli, Klebsiella a Enterobacteria. Migrujú do žlčníka buď cez žlčovod alebo lymfatické cesty.
Bakteriálne infekcie sú hlavnou príčinou závažných komplikácií zápalu žlčníka. Bakteriálne infekcie žlčníka postihujú predovšetkým pacientov s oslabeným imunitným systémom (imunosupresívni pacienti) a ťažko (pred)ochorených pacientov, napríklad pacientov so sepsou. Niekedy sa vyskytujú aj po operácii brucha alebo endoskopii pankreasu a žlčových ciest (ERCP=endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia).
Ďalšími možnými príčinami takéhoto akalkulózneho zápalu žlčníka sú okrem baktérií aj parazity ako améby alebo ciciaky.
Infekcie salmonelou, vírusom hepatitídy A alebo vírusom HIV („AIDS“) tiež zvyšujú riziko zápalu žlčníka. U pacientov s HIV zohráva rozhodujúcu úlohu cytomegalovírus, ako aj krypto- a mikrosporídie (parazity).
Prevencia infekcií žlčníka
Zápalu žlčníka je ťažké zabrániť. V prvom rade je hlavným rizikovým faktorom prevencia ochorenia žlčových kameňov. Jedzte stravu bohatú na vlákninu a cvičte. Zároveň tak budete pôsobiť proti rizikovému faktoru obezity.
Tipy na diétu, ktorá znižuje riziko žlčových kameňov:
- Jedzte veľa potravín bohatých na vlákninu (zeleninu) a na vápnik.
- Jedzte menej sacharidov (najmä jedlo a nápoje s množstvom cukru).
- Vyhýbajte sa nasýteným tukom a trans-tukom (nazývaným aj „hydrogenované tuky“), ktoré sa často nachádzajú vo fast foodoch, pečive alebo pochutinách, ako sú čipsy.
Vyhnite sa extrémne nízkotučným diétam a pôstu! To znižuje uvoľňovanie žlče zo žlčníka a často spôsobuje zálohovanie žlče, čím sa ľahšie tvoria žlčové kamene. Keďže žlč je dôležitá pre trávenie tukov, niektorí pacienti po odstránení žlčníka neznášajú veľmi mastné jedlá (najmä vo veľkých množstvách) a niekedy majú dojem, že tuky vo všeobecnosti sú pre žlčník vždy nezdravé.
Nadváha a obezita sú rizikové faktory pre tvorbu žlčových kameňov. Ak trpíte nadváhou, mali by ste preto požiadať svojho lekára o radu, ako ju čo najlepšie znížiť. Dostatok fyzického cvičenia pomáha znižovať riziko.
Je tiež dôležité, aby ste svojmu lekárovi dôverovali. Príznaky cholecystitídy sa zvyčajne zlepšia po prvom užití liekov (antispazmodiká, lieky proti bolesti). Napriek tomu vám lekár odporučí chirurgickú cholecystektómiu. Dodržujte rady svojho ošetrujúceho lekára, aby ste sa vyhli závažným komplikáciám cholecystitídy.
Zápal žlčníka: Diagnostika a vyšetrenie
Ak máte podozrenie, že trpíte zápalom žlčníka, vždy by ste sa mali poradiť s lekárom. Ak sú príznaky mierne, pomôže domáci lekár alebo odborník na interné lekárstvo (internista). V prípade silných bolestí a vysokej horúčky v rámci akútnej cholecystitídy je však pobyt v nemocnici nevyhnutný. Ak ste najskôr navštívili svojho lekára, okamžite vás pošle do nemocnice.
Zdravotná anamnéza (anamnéza)
- Odkedy a kde existujú vaše sťažnosti?
- Bola bolesť v kŕčovitých epizódach, najmä na začiatku?
- Mali ste nedávno zvýšenú telesnú teplotu?
- Mali ste v minulosti žlčníkové kamene? Alebo vaši rodinní príslušníci často mali ochorenie žlčových kameňov?
- Postili ste sa nedávno?
- Aké lieky užívate (hormonálne doplnky od vášho gynekológa, ak nejaké máte)?
Fyzikálne vyšetrenie
Po podrobnom rozhovore vás lekár fyzicky vyšetrí. Rizikové faktory, ako je ťažká obezita, svetlá pleť a možné zožltnutie očí alebo kože, sa dajú zistiť bez dôkladného vyšetrenia. Zmeria vám aj telesnú teplotu. Odmeranie pulzu a počúvanie srdca lekárovi ukáže, či vaše srdce bije príliš rýchlo, čo je typické pre infekciu.
Pre zápal žlčníka je typický takzvaný Murphyho znak (pomenovaný po americkom chirurgovi). Počas tohto postupu lekár tlačí na pravú hornú časť brucha pod rebrom. Teraz vás požiada, aby ste sa zhlboka nadýchli. To spôsobí, že sa žlčník pod tlačiacou rukou pohybuje. Ak je žlčník zapálený, tlak spôsobí silnú bolesť. Mimovoľne si napnete brucho (obranné napätie) a môžete prestať dýchať.
Niekedy lekár dokonca priamo prehmatá vydutý a zapálený žlčník.
Laboratórne testy
Na zistenie zápalu žlčníka lekár odoberá krvné vzorky. Pri zápale žlčníka sa niektoré krvné hodnoty menia obzvlášť často. Často je napríklad viac bielych krviniek (leukocytóza).
Vyšetrením moču chce lekár vylúčiť poškodenie obličiek. Niekedy totiž zápal obličkovej panvičky (pyelonefritída) alebo obličkové kamene (nefrolitiáza) spôsobujú podobné príznaky ako zápal žlčníka.
Ak existuje možnosť tehotenstva, skontroluje sa aj toto.
Ak má pacient vysokú horúčku a je celkovo v zlom zdravotnom stave (rýchly tep, nízky krvný tlak), lekári mu odoberú krv na takzvané hemokultúry, aby zistili, či sa v krvnom obehu nenachádzajú baktérie. Je to preto, že baktérie sa už mohli rozšíriť do celého tela krvou (bakteriálna otrava krvi, sepsa).
Zobrazovacie postupy
Ultrazvuk (sonografia)
Pomocou ultrazvukového prístroja lekár odhalí žlčníkové kamene väčšie ako dva milimetre, ale aj zápal žlčníka. Často je viditeľná aj zahustená kryštalizovaná žlč (žlčníkový kameň) a nazýva sa „kal“. Pri tomto vyšetrení sa niekedy zistí aj Murphyho znamenie.
Akútna cholecystitída je na ultrazvuku indikovaná nasledujúcimi znakmi:
- Stena je hrubšia ako štyri milimetre.
- Stena žlčníka sa zobrazuje v troch vrstvách.
- Okolo žlčníka je viditeľná tmavá zbierka tekutiny.
- Žlčník je výrazne zväčšený.
Pri zápale s hromadením vzduchu (emfyzematózna cholecystitída) lekár vidí hromadenie vzduchu aj v žlčníku (1. štádium), v stene žlčníka (2. štádium) alebo aj v okolitom tkanive (3. štádium).
Počítačová tomografia (CT)
Na ultrazvuku sú žlčník a spoločný žlčovod veľmi zle vizualizované alebo nie sú vizualizované vôbec. Pankreas je tiež často ťažké posúdiť. Ak je možný aj zápal pankreasu alebo ak sú stále všeobecné pochybnosti o diagnóze, lekári vykonajú počítačovú tomografiu (CT) na potvrdenie diagnózy.
Röntgen
Röntgen sa už objednáva len zriedka. Touto technikou je možné vizualizovať len veľmi málo žlčových kameňov. Röntgenové snímky emfyzematóznej cholecystitídy sú však zvyčajne oveľa nápadnejšie. V tomto prípade dochádza k nahromadeniu vzduchu v oblasti žlčníka.
Ultrazvuk aj röntgen odhalí takzvaný porcelánový žlčník. Tento stav je výsledkom chronického zápalu žlčníka. Zjazvenie a usadeniny vápnika totiž spôsobujú, že stena žlčníka viditeľne stvrdne a bude belavá ako porcelán.
ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia) sa používa na zobrazenie žlčových ciest, žlčníka a pankreatických ciest pomocou RTG kontrastnej látky a špeciálneho endoskopu. Toto vyšetrenie sa vykonáva v krátkej anestézii (spánok za šera) a nariaďuje sa až pri podozrení lekárov na žlčové kamene v spoločnom žlčovode.
Počas ERCP môžu byť tieto kamene odstránené priamo. Miesto, kde sa žlčovod stretáva s črevom (papilla vateri), sa rezom rozšíri tak, aby kameň v ideálnom prípade prešiel do čreva a vylúčil sa stolicou.
Niekedy sa žlčový kameň musí odstrániť pomocou drôtených slučiek nazývaných dormia kôš. ERCP však zvyšuje riziko zápalu pankreasu alebo žlčovodu.
