Serotonínový syndróm: príčiny, liečba

Stručný prehľad

  • Príznaky: nadmerné potenie, začervenaná koža, suché sliznice, vysoký pulz a krvný tlak, nevoľnosť a vracanie, poruchy medzi svalmi a nervami (tras, svalová stuhnutosť, nadmerné reflexy), psychické poruchy (nepokoj, nepokoj, poruchy vedomia), ako aj srdcové arytmie, epileptické záchvaty a zlyhanie orgánov
  • Liečba: vysadenie kauzálnych liekov, rozsiahle ochladzovanie pri vysokej horúčke, lieky na zníženie horúčky a na uvoľnenie svalov, lieky na inhibíciu serotonínu
  • Príčiny a rizikové faktory: lieky na depresiu, rozkladné látky liekov používaných na liečbu srdcových chorôb a epilepsie a lieky, ktoré pôsobia na serotonínový systém
  • Diagnóza a vyšetrenia: Lekársky pohovor (anamnéza) a fyzické a neurologické vyšetrenie (lekári testujú napríklad reflexy), psychiatrické vyšetrenia, krvné testy, magnetická rezonancia (MRI), počítačová tomografia (CT), elektrokardiogram (EKG).
  • Priebeh ochorenia a prognóza: Priebeh je zvyčajne mierny a prognóza je dobrá. Závisí to od hladiny serotonínu a času, ktorý telo potrebuje na odbúranie príčinnej látky alebo lieku. Iba v ojedinelých prípadoch vedie serotonínový syndróm k smrti.

Čo je serotonínový syndróm?

Serotonínový syndróm je výsledkom prebytku nervového posla (neurotransmiteru) serotonínu v centrálnom nervovom systéme. Ďalšie názvy zahŕňajú serotonínergný alebo serotonergný syndróm a centrálny serotonínový syndróm.

Príčinou nadbytku serotonínu sú väčšinou lieky na depresiu (antidepresíva), ktoré ovplyvňujú serotonergný systém tela. Sérotonínový syndróm je teda spôsobený v najširšom zmysle vedľajšími účinkami alebo interakciami rôznych antidepresív (ale aj iných) liekov. Lekári hovoria aj o nežiaducej reakcii lieku.

Nie je presne známe, ako často sa vyskytuje. Zvyčajne je mierny, alebo sa vyskytujú atypické príznaky. Preto sa sérotonínový syndróm často nedá zistiť.

Čo je serotonín?

Serotonín (chemická látka: 5-hydroxy-tryptamín) je dôležitým posolom nervového systému (neurotransmiter). Nachádza sa v centrálnom (mozog a miecha) aj v periférnom nervovom systéme. V centrálnom nervovom systéme (CNS) sa serotonín podieľa na riadení rytmu spánku a bdenia, emócií, teploty alebo bolesti, ale aj na procesoch učenia a formovania pamäti.

Depresia a serotonínový syndróm

Serotonín spolu s ďalším neurotransmiterom nazývaným norepinefrín riadi rôzne procesy v mozgu. Patria sem predovšetkým emocionálne procesy a kontrola pozornosti a inhibícia bolesti.

Odborníci predpokladajú, že nedostatok týchto mediátorových látok vedie k depresívnym symptómom, ako je smútok, apatia a strata záujmu. Z tohto dôvodu lekári liečia depresiu liekmi, ktoré zvyšujú hladinu serotonínu v tele. V dôsledku toho, napríklad v dôsledku príliš vysokej dávky liekov, môže byť serotonín v nadbytku a v konečnom dôsledku viesť k serotonínovému syndrómu.

Aké sú príznaky?

Niekedy sa zvýšená hladina serotonínu spočiatku prejaví ako mierna infekcia podobná chrípke. Závažnejšie príznaky sa potom vyvinú v priebehu niekoľkých minút.

Odborníci v súčasnosti rozdeľujú symptómy serotonínového syndrómu do troch skupín:

Vegetatívne príznaky.

Postihnutí trpia horúčkou a zimnicou, takže sa často cítia veľmi chorí (pocit podobný chrípke). Ďalšie vegetatívne príznaky, ktoré sa často vyskytujú pri serotonínovom syndróme, sú:

  • Zvýšený pulz a krvný tlak (tachykardia a hypertenzia).
  • Rýchle dýchanie (hyperventilácia)
  • Nadmerné potenie (hyperhidróza)
  • Nevoľnosť, zvracanie a hnačka
  • Bolesť hlavy

Narušená interakcia medzi svalmi a nervami

Trpiaci sa trasú (tremor), majú ľahko spustené a prehnané reflexy (hyperreflexia), mimovoľné svalové zášklby (myoklonia) a sú schopní sa pohybovať len s námahou v dôsledku zvýšeného svalového napätia (hyperrigidita, stuhnutosť). Možné sú aj svalové kŕče.

Psychologické účinky

Okrem toho postihnutí jedinci trpia symptómami spúšťanými serotonínovým syndrómom v centrálnom nervovom systéme. Nadbytok serotonínu tu vedie k zvýšenému vzrušeniu. V dôsledku toho sa pri serotonínovom syndróme často vyskytujú tieto mentálne abnormality:

  • nepokoj, nervozita, nutkanie na pohyb
  • @ Halucinácie
  • Poruchy vedomia a pozornosti
  • Zvýšená nálada
  • Problémy s dolaďovaním pohybov (poruchy koordinácie)

Ako sa lieči serotonínový syndróm?

Serotonínový syndróm sa považuje za psychiatrickú a neurologickú núdzovú situáciu, pretože je niekedy život ohrozujúci. Ako prvé opatrenie lekári vysadia lieky, ktoré spôsobujú serotonínový syndróm. Pri miernych príznakoch tento prístup zvyčajne postačuje (asi v 90 percentách prípadov). Ak príznaky pretrvávajú, lekári prijmú ďalšie opatrenia. Závažný serotonínový syndróm si vyžaduje intenzívny lekársky dohľad a starostlivosť.

Intenzívna starostlivosť o serotonínový syndróm

Lieky

Antipyretiká ďalej znižujú vysokú telesnú teplotu.

V prípade potreby lekári podávajú lieky na uvoľnenie svalov (svalové relaxanciá). Znižujú tak napríklad horúčku, ktorá vzniká pri sérotonínovom syndróme najmä v dôsledku zvýšeného svalového napätia. Svalové relaxanciá sú tiež určené na prevenciu vážneho poškodenia svalov, napríklad rozpúšťania svalových vlákien (rabdomyolýza). To zároveň chráni obličky. Je to preto, že rabdomyolýza uvoľňuje veľké množstvá svalového proteínu myoglobínu viažuceho kyslík. Ten sa niekedy ukladá v tkanive obličiek a vedie k zlyhaniu obličiek.

Benzodiazepíny, ako je lorazepam a diazepam, sa tiež podávajú na serotonínový syndróm. Potláčajú záchvaty.

Ak príznaky pretrvávajú, lekári podávajú aj cyproheptadín alebo metysergid. Obidve liečivá sa okrem iného viažu na štruktúry serotonínových receptorov a inhibujú ich, čím znižujú škodlivý vplyv nadbytku hormónov pri serotonínovom syndróme. Osoby v bdelom stave prehĺtajú tablety, osoby so sedáciou dostávajú účinné látky žalúdočnou sondou.

Aké sú príčiny a rizikové faktory?

V niektorých prípadoch sa prvé príznaky serotonínového syndrómu objavia po prvej dávke antidepresíva. U ostatných chorých sa vyvinie až po zvýšení dávky. Vo väčšine prípadov sa však sérotonínový syndróm vyvinie, keď sa kombinujú dve alebo viac príslušných liekov. Je to preto, že interakcie medzi liekmi vedú k výraznému prebytku serotonínu.

Okrem antidepresív spôsobujú serotonínový syndróm zásahom do serotonergného systému aj niektoré iné lieky a niektoré nelegálne drogy.

Tieto lieky, ako aj lieky, ktoré spôsobujú serotonínový syndróm, najmä v kombinácii, zahŕňajú, rozdelené podľa ich účinku:

Účinok na serotonínergný systém

Aktívne zložky

zvýšená tvorba serotonínu

zvýšené uvoľňovanie serotonínu

amfetamíny, kokaín, mirtazapín, metadón, extáza, Parkinsonova droga L-dopa

inhibícia spätného vychytávania zo synaptickej štrbiny medzi dvoma nervovými bunkami

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako je citalopram, sertralín, fluoxetín, paroxetín

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SSNRI), ako je venlafaxín, duloxetín

Tricyklické antidepresíva, ako je amitriptylín, doxepín, desipramín, nortriptylín, klomipramín, imipramín

Inhibícia degradácie serotonínu

Inhibítory monoaminooxidázy (MAO), ako je moklobemid, tranylcypromid alebo antibiotikum linezolid

stimulačný účinok na štruktúry serotonínových receptorov (5-HT receptory)

5-HT1 agonisty, ako je buspirón alebo triptány (napr. sumatriptán, almotriptán) predpísané na migrény

zvýšený serotonínový účinok

Lítium

Vplyv iných drog

V tele sa odbúravajú aj drogy. Existujú však určité lieky, ktoré zasahujú do rozkladu liekov uvedených vyššie, väčšinou preto, že sa metabolizujú rovnakým spôsobom. Patria sem napríklad lieky na srdce amiodarón alebo betablokátory, lieky na epilepsiu ako karbamazepín a tiež lieky proti HIV ako ritonavir alebo efavirenz.

Gastroprotektívne liečivo cimetidín tiež inhibuje degradujúce proteínové komplexy. Výsledkom je hromadenie serotonergicky aktívnych látok v tele. V dôsledku toho ovplyvňujú serotonínový systém ešte silnejšie. Týmto spôsobom môže aj malá dávka liekov niekedy viesť k sérotonínovému syndrómu.

Ako sa diagnostikuje a vyšetruje serotonínový syndróm?

Navyše nadbytok serotonínu vzniká pomerne rýchlo. To často ponecháva málo času na rozsiahle vyšetrovanie v závažných prípadoch. Diagnózu ďalej komplikuje skutočnosť, že neexistujú žiadne významné laboratórne testy na určenie serotonínového syndrómu ako príčiny symptómov.

Každý, kto má podozrenie, že trpí serotonínovým syndrómom, by mal okamžite navštíviť lekára, napríklad psychiatra, ktorý ho lieči.

Zdravotná anamnéza (anamnéza)

Základným kameňom diagnostiky serotonínového syndrómu je anamnéza (anamnéza). Napríklad lekár kladie nasledujúce otázky:

  • Akými príznakmi trpíte?
  • Máte horúčku, nevoľnosť s vracaním a hnačku? Znateľne sa potíte?
  • Je pre vás ťažké hýbať sa? Máte svalové kŕče alebo zášklby?
  • Máte problémy pokojne sedieť?
  • Ako dlho sú príznaky prítomné? Zvýšili sa za posledných pár hodín?
  • Aké predchádzajúce choroby ste mali?
  • Trpíte depresiami, na ktoré užívate tablety?
  • Aké lieky užívate? Uveďte, prosím, všetky lieky, vrátane doplnkov stravy a bylinných prípravkov!
  • Boli vaše lieky v poslednej dobe zmenené alebo predĺžené?
  • Užívate drogy v pravidelných intervaloch?

Fyzikálne vyšetrenie

Po podrobnom výsluchu lekár podrobne prehliadne telo pacienta. Pri tom hľadá typické symptómy serotonínového syndrómu. Tie sú spolu s anamnézou rozhodujúce pre diagnózu „serotonergného syndrómu“. Lekár napríklad skontroluje, či sú zreničky rozšírené. Svalové zášklby či chvenie postihnutého sú často viditeľné už voľným okom, rovnako ako zrýchlené dýchanie. Lekár tiež meria krvný tlak, pulz a telesnú teplotu.

Ďalej lekár kontroluje neurologický stav pacienta. Pozornosť venuje najmä reflexnému testovaniu. K tomu udrie napríklad takzvaným reflexným kladivom (reflex patelárnej šľachy) na šľachy stehna pod jabĺčkom. Ak pacient trpí serotonínovým syndrómom, reflex, teda „predsunutie“ predkolenia, nastáva nadmerne silno a často aj len pri jemnom poklepaní na šľachu.

Ďalšie vyšetrenia pri serotonínovom syndróme

V prípade zrýchleného dýchania takzvaný rozbor krvných plynov často poskytuje informácie o výmene kyslíka a oxidu uhličitého v pľúcach.

Lekár tiež vykonáva toxikologické testy. Vzorka moču často odhalí možné užívanie alebo zneužívanie drog v rýchlych testoch (tzv. toxikologické testy pri posteli). Pomocou niekedy zložitých skríningových postupov laboratórni technici zisťujú aj zvýšené koncentrácie určitej účinnej liečivej látky v krvi (stanovenie hladiny liečiva).

Okrem toho v závislosti od príznakov lekár zabezpečí ďalšie vyšetrenia. Napríklad pomocou elektrokardiogramu (EKG) zisťuje srdcové arytmie. Po epileptických záchvatoch pomáha zobrazovací postup, ako je počítačová tomografia (CT), vylúčiť iné príčiny symptómov.

Diferenciálne diagnózy

Serotonínový syndróm je niekedy ťažké odlíšiť od iných porúch. Ďalšou mysliteľnou diagnózou (diferenciálna diagnóza) je malígny neuroleptický syndróm alebo MNS. Symptómy MNS sa vyskytujú napríklad po užití predovšetkým silne účinných (vysoko účinných) liekov proti psychózam (antipsychotiká, neuroleptiká). Podobne ako pri sérotonínovom syndróme trpia postihnutí poruchami vedomia, horúčkou, zrýchleným tepom, kolísaním krvného tlaku a/alebo zvýšeným svalovým napätím.

Medzi ďalšie stavy, z ktorých niektoré majú príznaky podobné serotonínovému syndrómu, patria:

  • Zhubná hypertermia
  • Anticholinergný syndróm/delir

Priebeh ochorenia a prognóza pri serotonínovom syndróme

Pri rýchlej a správnej liečbe má serotonínový syndróm celkovo dobrú prognózu. V individuálnych prípadoch však vedie k smrti, napríklad zlyhaním viacerých orgánov.

Serotonínový syndróm: Trvanie

Trvanie serotonínového syndrómu závisí predovšetkým od spúšťacej medikácie. V závislosti od účinnej látky potrebuje telo na rozklad liečiva rôzny čas. Odborníci to označujú ako polčas rozpadu (HWZ). Udáva čas, po ktorom polovica prijatej drogy opäť opustila telo.

Napríklad fluoxetín má relatívne dlhý polčas rozpadu. V tele sa z neho tvorí účinná látka norfluoxetín s HRT asi štyri až 16 dní. To znamená, že telo metabolizuje a rozkladá účinnú látku len pomaly. Symptómy serotonínového syndrómu následne trvajú dlhšie po užití fluoxetínu ako napríklad pri iných antidepresívach.

Pozor pri nových liekoch

Život ohrozujúci serotonínový syndróm

Serotonínový syndróm môže byť niekedy život ohrozujúci. K vážnym následkom alebo komplikáciám dochádza napríklad v dôsledku pretrvávajúcich srdcových arytmií. Postihnuté osoby zvyčajne pociťujú tlak na hrudi, rýchly a nepravidelný srdcový tep a koktanie srdca.

Epileptické záchvaty a dokonca kóma sú tiež možnými následkami serotonínového syndrómu.

Keďže serotonín ovplyvňuje aj zrážanlivosť krvi, serotonergný syndróm v niektorých prípadoch vedie k takzvanej konzumnej koagulopatii. V tomto prípade sa aktivuje koagulačný systém (vrátane krvných doštičiek) v cievach. V dôsledku toho sa tvoria krvné zrazeniny v rôznych orgánoch, ktoré sú potom poškodené vo svojej funkcii. Okrem toho sa neskôr v priebehu ochorenia objavuje nedostatok faktorov zrážanlivosti (v dôsledku zvýšenej spotreby), čo vedie k spontánnemu krvácaniu.

Dôsledkom týchto krvácaní a zrazenín je multiorgánové zlyhanie, ktoré v závažných prípadoch serotonínového syndrómu vedie k smrti.

Ako predchádzať serotonínovmu syndrómu?

Rastlinné lieky, ako je ľubovník bodkovaný, tiež prinášajú riziko serotonergného syndrómu, keď sa užívajú s antidepresívami (ako sú tricyklické antidepresíva a SSRI). Preto dbajte na pokyny svojho lekára a určite sa s ním poraďte, ak máte nejaké ťažkosti, aby ste predišli serotonínovému syndrómu.