Hemochromatóza: príznaky a liečba

Stručný prehľad

  • Čo je hemochromatóza? Ochorenie, pri ktorom sa v tele ukladá príliš veľa železa (choroba z ukladania železa).
  • Príčiny: Primárna forma je založená na génových mutáciách v bielkovinách, ktoré regulujú metabolizmus železa. Sekundárna hemochromatóza je založená na iných ochoreniach (vrodených alebo získaných) alebo na nadmernom príjme železa (najmä vo forme infúzie).
  • Príznaky: napr. silná únava, podráždenosť, znížená sexuálna túžba, kŕče v hornej časti brucha, bolesti kĺbov
  • Neskoré následky: diabetes mellitus, poškodenie pečene, hnedé sfarbenie kože, ťažké kĺbové problémy a poškodenie srdca, impotencia, absencia menštruácie.
  • Liečba: odber krvi alebo erytrocytaferéza, lieky (chelátory železa), v prípade potreby transplantácia orgánov, vyhýbanie sa potravinám bohatým na železo (ako sú vnútornosti), ak je to možné, žiadny alkohol.
  • Prognóza: Normálna dĺžka života pri včasnej liečbe. Ak už existuje neskoré poškodenie, prognóza sa zhoršuje.

Hemochromatóza: definícia

V závislosti od pôvodu lekári rozlišujú:

  • primárna hemochromatóza: Je geneticky podmienená a teda vrodená (nazývaná aj dedičná hemochromatóza).
  • sekundárna hemochromatóza: Je získaná v dôsledku iného ochorenia.

Hemosideróza

Hemosideróza je termín používaný na opis zvýšeného ukladania železa v tele v dôsledku zvýšenej koncentrácie železa v krvi. Termín sa niekedy používa ako synonymum pre hemochromatózu alebo sa považuje za jej prekurzor. Je odvodený od hemosiderínu – proteínového komplexu obsahujúceho železo: železo sa môže v tele ukladať vo forme hemosiderínu, predovšetkým v špeciálnych imunitných bunkách nazývaných makrofágy.

Hemosideróza nemusí vždy postihnúť celé telo – môže sa vyskytnúť aj len lokálne, napríklad na dolných končatinách.

Frekvencia

Celkovo sa hemochromatóza vyskytuje u jedného až piatich z každých 1,000 20 ľudí. Prvé príznaky hemochromatózy sú zistiteľné u mužov vo veku 40 až XNUMX rokov a u žien zvyčajne po menopauze.

Ochorenie je zodpovedné až za dve percentá nových prípadov diabetes mellitus a až za 15 percent všetkých cirhóz pečene (zmenšovanie pečene).

Hemochromatóza: Symptómy

Ak sa hemochromatóza nelieči včas, prvé zjavné príznaky nadbytku železa sa zvyčajne objavia medzi 40. až 60. rokom života a u mužov často skôr ako u žien: Diabetes mellitus, poškodenie pečene a hnednutie kože (hyperpigmentácia, bronzová cukrovka). Ale srdcové problémy, poškodenie kĺbov a hormonálne poruchy patria tiež medzi dôležité príznaky hemochromatózy. Sú to však neskoré príznaky. Medzičasom sa stali vzácnejšími, pretože hemochromatóza sa teraz zvyčajne zistí skôr.

Symptómy hemochromatózy na prvý pohľad

V počiatočných štádiách ochorenia ukladania železa sa objavujú symptómy, ktoré sú primárne nešpecifické. Tie obsahujú:

  • silná únava
  • podráždenosť, depresívna nálada
  • náchylnosť na infekcie
  • zníženie sexuálnej túžby (libido)
  • zmena dĺžky a intenzity menštruačného krvácania
  • sivohnedé sfarbenie kože, zvýšená tvorba červených škvŕn
  • vypadávanie vlasov alebo predčasné šedivenie vlasov
  • kŕče v hornej časti brucha
  • bolesť na hrudníku (najmä na pravej strane tela)
  • dýchavičnosť
  • nepravidelný tep srdca
  • bolesť kĺbov (najmä v kolenách, bedrách a prstoch)

Príznaky a neskoré účinky podrobne

kĺby

Ako sa bolesť kĺbov vyvíja pri chorobe z ukladania železa, je stále nejasné.

Pečeň

Pečeň je jedným z hlavných skladovacích miest železa a prvým orgánom, do ktorého sa krv dostane po prechode cez črevo (kde sa železo vstrebáva). Dlhodobé preťaženie železom vedie k prestavbe spojivového tkaniva pečene (hepatálna fibróza) a následne k úbytku pečeňového tkaniva (cirhóza). Typické príznaky tohto sú:

  • Strata výkonu
  • Strata chuti do jedla
  • Pocit plnosti
  • chudnutie
  • v neskorých štádiách: zožltnutie kože a očí (žltačka), cievne pavúky (pavúčie névy), začervenanie a svrbenie

Asi v 30 percentách prípadov hemochromatózy s cirhózou pečene sa vyvinie malígny nádor pečene (karcinóm pečene, hepatocelulárny karcinóm). Riziko rakoviny pečene sa teda pri hemochromatóze zvyšuje 100-násobne. Iné ochorenia pečene, ako je zápal pečene (hepatitída), môžu zvýšiť progresiu poškodenia pečene.

Koža

pankreas

Pankreas je tiež zaťažený nadbytkom železa pri hemochromatóze. Spočiatku telesné bunky už nereagujú na pankreatický hormón inzulín (inzulínová rezistencia), ktorý znižuje hladinu cukru v krvi. Neskôr sú bunky pankreasu, ktoré produkujú inzulín, natoľko poškodené železom, že už nedokážu produkovať dostatočné množstvo inzulínu. V dôsledku toho vzniká diabetes mellitus.

Srdce

Poškodenie srdca je častou príčinou smrti u mladých pacientov s hemochromatózou. Ukladanie železa v srdci vedie k poškodeniu svalov (kardiomyopatia) a srdcovým arytmiám. To môže mať za následok zlyhanie srdca a slabosť s ohrozením života. Ak dôjde k poškodeniu srdcového svalu ako súčasť hemochromatózy, môže byť potrebná transplantácia.

Endokrinný systém

Metabolizmus železa

Telo potrebuje železo na tvorbu červených krviniek (erytrocytov) a na prežitie a rast buniek. Vo väčšom množstve je však ťažký kov toxický. Z tohto dôvodu musí telo kontrolovať rovnováhu železa podľa potreby a udržiavať vstrebávanie a vylučovanie v rovnováhe – aby nedošlo k nedostatku železa ani k jeho preťaženiu.

Telo potrebuje 25 miligramov železa denne. Väčšina z toho sa získava rozpadom starých červených krviniek. Zvyšok potreby je pokrytý potravinami bohatými na železo. Zdraví ľudia absorbujú asi desať percent železa obsiahnutého v potrave v čreve (asi 1 až 2 miligramy denne). V prípade genetickej hemochromatózy sa naopak vstrebáva až 20 percent železa z potravy.

Absorpcia a skladovanie železa

Hlavná časť železa v tele je uložená v červených krvinkách (hemoglobín), pečeni a imunitných bunkách (retikuloendoteliálny systém) – napríklad vo forme feritínu (komplex železo-proteín), ktorý možno zistiť v krvi. Normálne telo ukladá jeden až štyri gramy železa – pri hemochromatóze však viac ako dvojnásobok tohto množstva.

Hemochromatóza: Príčiny a rizikové faktory

Najčastejšie je prebytok železa vrodený (primárna hemochromatóza). Menej častá je získaná (sekundárna) forma choroby z ukladania železa.

Vrodená (primárna) hemochromatóza

Proteín HFE sa pravdepodobne viaže na dokovacie miesta (receptory) transferínu na povrchu buniek a blokuje ich. Transportný proteín pre železo sa potom už nemôže viazať na svoj receptor. To podporuje uvoľňovanie hepcidínu. Tento proteín zase inhibuje vstrebávanie železa z čreva.

V dôsledku génovej mutácie pri primárnej hemochromatóze typu 1 proteín HFE chýba alebo je prítomný v nedostatočnom množstve. V dôsledku toho chýba hepcidín ako brzda vstrebávania železa. V dôsledku toho sa v čreve absorbuje príliš veľa železa.

Transportný proteín transferín v krvi už nedokáže transportovať zvýšené množstvo železa a bunky už nedokážu nadbytočné železo ukladať v stabilnej forme. Nestabilné železo sa hromadí v krvi a poškodzuje bunky tela. To veľmi zaťažuje postihnuté orgány a môže mať za následok vážne komplikácie. Zvyčajne však trvá desaťročia, kým dôjde k takémuto poškodeniu orgánov.

Získaná (sekundárna) hemochromatóza

Ďalšími možnými príčinami sekundárnej hemochromatózy sú malformácia červeného krvného farbiva (talasémia) a abnormálna deformovateľnosť červených krviniek (kosáčikovitá anémia). Obidve sú genetické poruchy.

Medzi získané ochorenia, ktoré môžu spôsobiť hemochromatózu, patrí myelodysplastický syndróm (MDS; porucha tvorby krvi v kostnej dreni) a myelofibróza (prestavba spojivového tkaniva kostnej drene). Obe ochorenia majú spoločné to, že sa výrazne zvyšuje obrat (červených) krviniek a tým aj železa.

Hemochromatóza: vyšetrenia a diagnostika

Odoberanie vašej anamnézy

Na objasnenie možnej hemochromatózy vám lekár najprv odoberie anamnézu (anamnézu). Počas pohovoru vám okrem iného položí tieto otázky:

  • Boli predchádzajúce krvné testy abnormálne?
  • Vyskytujú sa vo vašej rodine nejaké choroby zo skladovania železa?
  • Trápia vás ťažkosti s kĺbmi alebo únava?
  • Máte brušné alebo srdcové ťažkosti?

Fyzikálne vyšetrenie

Pri fyzickom vyšetrení bude váš lekár venovať pozornosť najmä príznakom poškodenia srdca a pečene, ako aj zvýšenej pigmentácii kože (bronzový diabetes). Pre hemochromatózu je typická aj bolesť kĺbov v ukazováku a prostredníku.

Krvné testy

Veľmi dôležité pre diagnostiku choroby z ukladania železa sú krvné hodnoty, ktoré umožňujú vypovedať o rovnováhe železa (hodnotách železa). Okrem toho môžu byť informatívne rôzne hodnoty hormónov.

Hodnoty železa

  • Hladina železa: Ak je v krvi príliš veľa železa, podozrenie na hemochromatózu zosilnie. Ani pri normálnej hladine železa však nemožno s určitosťou vylúčiť ochorenie z ukladania železa.
  • Feritín: Nízke hodnoty signalizujú nedostatok železa, zvýšené hodnoty zväčšené zásoby železa – ale nie vždy, pretože vysoká hodnota feritínu má aj iné príčiny: nebezpečné ako rakovina a menej nebezpečné ako zápaly. V skutočnosti sú často príčinou zvýšeného feritínu. Preto sa hodnota feritínu nedá vyhodnotiť, ak sú súčasne zvýšené zápalové parametre (ako je CRP).
  • Saturácia transferínu: Udáva, koľko z existujúceho transferínu (najdôležitejšieho transportného proteínu pre železo) je zaťažené ťažkým kovom. Ak saturácia presiahne 45 percent, existuje podozrenie na hemochromatózu. Ak je saturácia viac ako 60 percent, podozrenie je dokonca veľmi silné. Normálna saturácia prakticky vylučuje hemochromatózu.

Ak má pacient zvýšenú koncentráciu feritínu a vysokú saturáciu transferínu, existuje podozrenie na ochorenie ukladania železa. Pacient má takpovediac priveľa železa v krvi. Na potvrdenie podozrenia je potrebné vykonať genetický test na hemochromatózu (pozri nižšie).

Hladiny hormónov

V prípade počiatočnej diagnózy alebo indikácií porúch endokrinného systému je potrebné vykonať príslušné testy. Napríklad, ak má lekár podozrenie na poruchu funkcie štítnej žľazy, určí hormóny štítnej žľazy v krvi. Podobne, ak existuje podozrenie na hypofunkciu pohlavných žliaz alebo kôry nadobličiek, zmerajú sa aj zodpovedajúce hormóny.

Genetický test

  • Mutácia HFE na oboch génových kópiách: Pacienti sú homozygotnými nosičmi génovej mutácie. Diagnóza hemochromatózy je teda potvrdená, takže odobratie vzorky tkaniva z pečene (biopsia pečene) sa môže vynechať.
  • Mutácia HFE len na jednej génovej kópii: Pacienti sú heterozygotní nosiči a zvyčajne zdraví. Mali by však chodiť na pravidelné prehliadky. Ak sa objavia príznaky hemochromatózy alebo poškodenia pečene, odporúča sa buď biopsia pečene alebo ďalšie genetické vyšetrenie. Ak biopsia preukáže ochorenie spojené s ukladaním železa, možno hľadať iné známe mutácie v metabolizme železa (tj iný typ genetickej hemochromatózy).

Pri genetických formách hemochromatózy by sa na hemochromatózu mali vyšetriť aj členovia rodiny.

Vyšetrenia pečene

Obsah železa v pečeni môže byť vyjadrený ako koncentrácia železa v pečeni alebo index železa v pečeni. Ten sa získa vydelením koncentrácie železa v pečeni vekom pacienta.

Biopsiu je dnes možné nahradiť modernými technickými postupmi, ktoré nevyžadujú odstránenie tkaniva. Tie obsahujú:

  • Susceptometria pečene: táto vyšetrovacia metóda využíva magnetické vlastnosti železa. Postup je však veľmi drahý a málo používaný.
  • Magnetická rezonancia (MRI) pečene: MRI (tiež nazývaná magnetická rezonancia) sa môže použiť aj na odhadnutie obsahu železa v pečeni, ale až v neskorých štádiách ochorenia.

Funkcia srdca a železo

Poškodenie srdcového svalu a srdcové arytmie, ktoré môžu viesť k zlyhaniu srdca, sú možnou príčinou smrti pri hemochromatóze. Funkcia srdca by sa preto mala kontrolovať ultrazvukom srdca (echokardiografia) a meraním elektrickej aktivity srdca (EKG). MRI umožňuje lekárovi posúdiť obsah železa (srdcové železo) a stav srdca.

Hemochromatóza: liečba

Prebytok železa v tele sa stáva nebezpečným, ak sa nelieči. Cieľom terapie hemochromatózy je preto znížiť telesnú záťaž železom a zabrániť tak progresii hemochromatózy. Na tento účel sú k dispozícii nasledujúce terapie:

  • Prepúšťanie krvi alebo erytrocytaferéza
  • Chelátory železa

Pri prebytku železa môže pomôcť aj prispôsobená strava.

V pokročilom stave hemochromatózy môže vážne poškodenie orgánov tiež vyžadovať transplantáciu orgánu.

Krvná terapia

Pri symptomatickej hemochromatóze je v tele približne 10 až 30 gramov železa. Aby sa zásoby železa vrátili do normálu (až štyri gramy železa), je preto potrebných 40 až 120 flebotómií počas jedného až dvoch rokov:

  • Spočiatku sa flebotómia vykonáva raz alebo dvakrát týždenne. Koncentrácie feritínu a červeného krvného farbiva (hemoglobínu) v krvi sa pravidelne merajú, aby sa monitoroval pokrok. Nízka hodnota hemoglobínu naznačuje anémiu. V takom prípade môže byť potrebné liečbu prerušiť.
  • Keď sa koncentrácia feritínu v krvi normalizuje, stačí štyri až šesť flebotómií ročne.

Ak majú rodinní príslušníci pacienta s genetickou hemochromatózou zvýšené hladiny feritínu, môže im byť poskytnutá preventívna flebotómia.

Erytrocytaferéza

Tento postup sa využíva okrem iného u pacientov s anémiou v dôsledku defektov červených krviniek. V porovnaní s flebotómiou umožňuje erytrocytaferéza odobrať viac červených krviniek na jedno ošetrenie, takže pacienti musia dochádzať na ošetrenie menej často.

Chelátory železa

Medikamentózna terapia hemochromatózy je určená na zvýšenie vylučovania železa močom a stolicou. To sa dosahuje pomocou takzvaných chelatačných činidiel alebo chelátorov. sú látky, ktoré viažu železo a následne sa s ním vylučujú. V minulosti sa účinná látka deferoxamín podávala ako kontinuálna infúzia. Dnes sa účinná látka deferasirox užíva denne vo forme tabliet.

Intenzívnejšia liečba

Ak liečba chelátormi železa nereaguje adekvátne, existuje vážne poškodenie srdca alebo je rýchla eliminácia železa potrebná z iných dôvodov, možno zintenzívniť medikamentóznu terapiu. Takáto intenzívna liečba by sa mala vykonávať v špecializovaných centrách. Chelatačné činidlá sa potom podávajú nepretržite pod kožu alebo do žily počas 24 hodín. Je tiež možné dlhšie intenzívne podávanie týmto spôsobom.

Riziká a vedľajšie účinky

Vždy treba starostlivo zvážiť prínosy a riziká liečby chelatačnými látkami. Účinné látky sú podozrivé z inhibície rastu detí.

U dospelých sú typickými vedľajšími účinkami chelátorov železa gastrointestinálne ťažkosti, kožné vyrážky a zvýšenie koncentrácií pečeňových enzýmov v krvi. Môžu sa vyskytnúť aj poruchy vnútorného ucha a zraku, horúčka, bolesti hlavy a kĺbové ťažkosti.

Tehotné ženy s hemochromatózou by sa mali poradiť so špecializovanými centrami.

Hemochromatóza: Diéta

Prísna diéta s nízkym obsahom železa je veľmi náročná na dodržiavanie a tiež nie je veľmi účinná. Z tohto dôvodu sa neodporúča žiadna špecifická diéta pre hemochromatózu.

Je však vhodné vyhýbať sa potravinám bohatým na železo, ako sú vnútornosti. Treba tiež poznamenať, že káva a čaj môžu znížiť vstrebávanie železa, zatiaľ čo viac železa sa absorbuje v čreve konzumáciou alkoholu. Červené vína môžu byť tiež bohaté na železo. Postihnutí jedinci by sa preto mali alkoholu čo najviac vyhýbať.

Neodporúča sa užívať vitamínové doplnky.

Najlepším nápojom na pitie s jedlom je čierny čaj na zníženie vstrebávania železa z potravy.

Transplantácia orgánov

Hemochromatóza: priebeh a prognóza ochorenia

Ak je hemochromatóza zistená a liečená včas – skôr ako sa objavia neskoré komplikácie, ako je cirhóza pečene, kardiomyopatia alebo diabetes mellitus – postihnutí jedinci majú normálnu dĺžku života.

Prognóza je výrazne horšia, ak sa hemochromatóza zistí neskoro alebo sa nelieči. Taktiež, ak si anémia vyžaduje časté transfúzie krvi, preťaženie železom môže postupovať rýchlejšie. Najobávanejšie je vážne poškodenie srdca, ktoré môže viesť k (náhlemu) srdcovému zlyhaniu s následkom smrti. Pravidelné sledovanie funkcií orgánov, najmä srdca a pečene, je preto absolútne nevyhnutné.