Skleróza multiplex: príznaky, diagnostika, terapia

Stručný prehľad

  • Symptómy: Napr. poruchy videnia, poruchy zmyslov (ako je mravčenie), bolestivá paralýza, poruchy chôdze, pretrvávajúca únava a rýchla vyčerpanosť, poruchy vyprázdňovania močového mechúra a sexuálnych funkcií, poruchy koncentrácie.
  • Diagnóza: Anamnéza, fyzikálne a neurologické vyšetrenie, magnetická rezonancia (MRI), diagnostika mozgovomiechového moku (CSF), krvné a močové testy, v prípade potreby evokované potenciály.
  • Liečba: Lieky (na liečbu relapsu a terapiu progresie), symptomatické terapeutické opatrenia a rehabilitácia (fyzioterapia, pracovná terapia, psychoterapia atď.).
  • Priebeh a prognóza: Neliečiteľné, ale jeho priebeh je možné priaznivo ovplyvniť správnou a dôslednou liečbou (menej relapsov, pomalšia progresia ochorenia, zlepšenie kvality života).

Čo je skleróza multiplex?

Výsledkom sú rôzne ťažkosti, napríklad poruchy zraku a zmyslov, bolesť alebo paralýza. Skleróza multiplex sa zatiaľ vyliečiť nedá. Priebeh ochorenia sa však dá priaznivo ovplyvniť liekmi.

Skleróza multiplex – kurzy

Existujú tri kurzy MS:

  • Recidivujúca-remitujúca SM (RRMS): Toto je najbežnejšia forma SM. Symptómy MS sa vyskytujú pri relapsoch; medzi recidívami úplne alebo čiastočne ustúpia.
  • Primárne progresívna SM (PPMS): Ochorenie zo začiatku postupuje plynule – symptómy sa kontinuálne zvyšujú. Vyskytujú sa však aj izolované recidívy.

Viac sa o tom dočítate v článku Skleróza multiplex – kurz.

Klinicky izolovaný syndróm (CIS)

Klinicky izolovaný syndróm (CIS) je termín používaný lekármi na opis predpokladaného prvého klinického prejavu roztrúsenej sklerózy – teda prvej epizódy neurologickej dysfunkcie konzistentnej so SM. Keďže však nie sú splnené všetky diagnostické kritériá, sklerózu multiplex (zatiaľ) nie je možné diagnostikovať.

Frekvencia

Viac ako dva milióny ľudí na celom svete trpia sklerózou multiplex. Distribúcia ochorenia sa v jednotlivých regiónoch značne líši. SM sa najčastejšie vyskytuje v Európe a Severnej Amerike.

Aké sú príznaky roztrúsenej sklerózy?

Skleróza multiplex sa tiež nazýva „choroba s 1,000 XNUMX tvárami“, pretože symptómy sa líšia od človeka k človeku v závislosti od toho, ktoré nervové štruktúry sú postihnuté poškodením.

Niekedy sa však choroba prvýkrát objaví s ďalšími alebo odlišnými príznakmi. Tieto prvé príznaky roztrúsenej sklerózy často pretrvávajú aj v ďalšom priebehu. Okrem toho sa často vyskytujú ďalšie príznaky.

Prehľad najdôležitejších symptómov SM

  • Poruchy zraku, ako je rozmazané videnie, strata zraku, bolesť pri pohyboch oka v dôsledku zápalu zrakového nervu (optická neuritída), dvojité videnie v dôsledku narušenej koordinácie očných svalov.
  • Bolestivá paralýza (spasticita) podobná kŕčom, najmä v nohách
  • Porucha koordinácie pohybov (ataxia), neistota pri chôdzi alebo dosahu
  • Únava (výrazná pretrvávajúca slabosť a rýchle vyčerpanie)
  • Poruchy vyprázdňovania močového mechúra a/alebo čriev (napr. inkontinencia moču, retencia moču, zápcha)
  • Poruchy reči, „nezmyselná“ reč
  • Poruchy prehĺtania
  • Mimovoľné rytmické chvenie očí (nystagmus)
  • Kognitívne poruchy ako znížená pozornosť, problémy s koncentráciou, zhoršená krátkodobá pamäť
  • Sexuálne dysfunkcie, ako sú problémy s ejakuláciou a impotencia u mužov, problémy s orgazmom u žien, zníženie sexuálnej túžby (strata libida) u všetkých pohlaví
  • Bolesť, napr. bolesti hlavy, bolesti nervov (napr. vo forme neuralgie trojklaného nervu), bolesti chrbta
  • Závrat

V mnohých prípadoch intenzívne teplo (napríklad veľmi horúce počasie, horúčka alebo horúci kúpeľ) dočasne zhorší príznaky SM. Lekári tomu hovoria Uhthoffov fenomén.

Ako spoznáte vzplanutie MS?

  • Vydržia minimálne 24 hodín.
  • Vyskytli sa najmenej 30 dní po začiatku poslednej epizódy.
  • Symptómy neboli spôsobené zmenou telesnej teploty (Uhthoffov fenomén), infekciou alebo inými fyzickými alebo organickými príčinami.

Ako sa roztrúsená skleróza diagnostikuje?

Preto je SM diagnózou vylúčenia: Lekár môže stanoviť diagnózu „skleróza multiplex“ len vtedy, ak nie je možné nájsť lepšie vysvetlenie pre vyskytujúce sa symptómy, ako aj pre nálezy klinického vyšetrenia.

Aby sme to objasnili, sú potrebné rôzne kroky vyšetrenia:

  • Vezmeme si anamnézu
  • Neurologické vyšetrenie
  • Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)
  • Vyšetrenie likvoru (diagnostika CSF)
  • Krvné a močové testy

Pre objasnenie možnej sklerózy multiplex je okrem anamnézy dôležitá najmä magnetická rezonancia a diagnostika mozgovomiechového moku (CSF). Ich výsledky umožňujú diagnostiku SM na základe takzvaných McDonaldových kritérií. Tie boli od svojho zavedenia niekoľkokrát revidované a týkajú sa okrem iného počtu relapsov (v prípade recidivujúceho ochorenia) a zápalových ložísk v CNS.

Prvým kontaktným miestom pri podozrení na sklerózu multiplex je domáci lekár. Ten v prípade potreby odošle postihnutého k odborníkovi, zvyčajne neurológovi.

História medicíny

Prvým krokom k diagnóze sklerózy multiplex je podrobná diskusia medzi lekárom a postihnutou osobou s cieľom získať anamnézu. Lekár sa pýta napr

  • aké sú presne príznaky,
  • kedy boli jednotlivé symptómy prvýkrát zaznamenané.
  • či postihnutá osoba alebo blízki príbuzní netrpia autoimunitným ochorením resp
  • či sa v rodine vyskytujú prípady sklerózy multiplex.

Je dôležité, aby pacienti povedali lekárovi o všetkých príznakoch, na ktoré si spomenú, aj keď si myslia, že sú neškodné alebo ak niektorý príznak už dávno zmizol. Niekedy sa príznaky, ktoré sa vyskytli pred mesiacmi alebo dokonca rokmi, dajú spätne identifikovať ako prvé príznaky roztrúsenej sklerózy.

V prípade potreby neváhajte povedať o sexuálnych dysfunkciách alebo problémoch s vyprázdňovaním močového mechúra alebo čriev. Táto informácia je pre lekára dôležitá! Čím sú vaše opisy úplnejšie a presnejšie, tým rýchlejšie dokáže posúdiť, či je skleróza multiplex skutočne príčinou vašich príznakov.

Neurologické vyšetrenie

  • Funkcia očí a hlavových nervov
  • Pocit dotyku, bolesti a teploty
  • Svalová sila a svalové napätie
  • Koordinácia a pohyb
  • Interakcia nervového vedenia pre močový mechúr, konečník a pohlavné orgány
  • Reflexy (napríklad nedostatok brušných kožných reflexov je bežným znakom SM)

Ďalším systémom na hodnotenie neurologických deficitov pri roztrúsenej skleróze je funkčná zložená škála sklerózy multiplex (MSFC). Tu napríklad lekári testujú funkciu ramena pomocou pegboardového testu na čas („Test s deviatimi jamkami“) a schopnosť prejsť na krátku vzdialenosť („Časovaný 25-Foot Walk“).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

Diagnostické kritériá pre relaps-remitujúcu SM vyžadujú, aby sa tieto zápalové ložiská vyskytovali priestorovo a časovo rozptýlené (diseminované). To znamená, že v CNS musia byť ložiská zápalu na viacerých miestach a že v priebehu ochorenia musia vzniknúť nové takéto ložiská.

diagnostika CSF

Ďalším dôležitým krokom na ceste k diagnostike sklerózy multiplex je vyšetrenie mozgovomiechového moku (likvoru). Za týmto účelom lekár opatrne prepichne miechový kanál jemnou dutou ihlou v lokálnej anestézii (lumbálna punkcia), aby odobral malú vzorku nervovej tekutiny. Podrobnejšie sa analyzuje v laboratóriu (diagnostika CSF).

Diagnostiku CSF možno použiť aj na objasnenie toho, či je zápal v nervovom systéme pravdepodobne spôsobený mikróbmi (ako sú patogény lymskej boreliózy) a nie sklerózou multiplex.

Neurofyziologické vyšetrenie

Za týmto účelom lekári merajú rozdiely v elektrickom napätí, ktoré sa vyskytujú pri stimulácii špecifických nervových dráh. Záznam sa robí pomocou elektród, väčšinou pomocou EEG (elektroencefalografia). V kontexte diagnostiky SM sú nápomocné nasledovné evokované potenciály.

Somato-senzorické evokované potenciály (SSEP): Pri tejto procedúre lekár stimuluje senzitívne nervy v koži pomocou elektrického prúdu, napríklad nervy na hmatové vnemy.

Akustické evokované potenciály (AEP): AEP zahŕňa prehrávanie zvukov postihnutej osobe cez slúchadlá. Lekári potom pomocou elektród merajú, ako rýchlo sa tieto akustické podnety prenášajú do mozgu.

Krvné a močové testy

Parametre, ktoré sú zaujímavé pri analýze krvi, zahŕňajú:

  • CBC
  • Elektrolyty ako draslík a sodík
  • C-reaktívny proteín markera zápalu (CRP)
  • Krvný cukor
  • Hodnoty pečene, hodnoty obličiek, hodnoty štítnej žľazy
  • Autoprotilátky: protilátky namierené proti vlastným tkanivám tela, ako je reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky (ANA), antifosfolipidové protilátky alebo lupusové antikoagulanciá

Niekedy to trvá týždne, mesiace či dokonca roky, kým je diagnóza sklerózy multiplex jednoznačne stanovená. Hľadanie „choroby s 1,000 menami“ pripomína hádanku: Čím viac kúskov (nálezov) do seba zapadá, tým je skutočne RS istejšia.

Čo spôsobuje roztrúsenú sklerózu?

V prípade SM je útok namierený proti centrálnemu nervovému systému. Obranné bunky – najmä T lymfocyty, ale aj B lymfocyty – spôsobujú zápal v oblasti tamojších nervových buniek. Zápalové poškodenie postihuje najmä bielu hmotu, ktorá obsahuje nervové vlákna. Poškodzuje sa však aj sivá hmota, najmä pri progresii ochorenia. Tu sa nachádzajú telá nervových buniek.

Odborníci predpokladajú, že pri SM sú okrem iného autoprotilátkami napádané určité proteíny na povrchu myelínovej pošvy. Takto spustené zápalové procesy postupne ničia myelínovú pošvu, čo lekári označujú ako demyelinizácia. Samotné predĺženie nervu (axón) je tiež poškodené, niekedy priamo, zatiaľ čo myelínový obal je stále neporušený.

Čo spúšťa autoimunitnú reakciu pri SM?

Prečo je však imunitný systém pri SM taký zmätený, že útočí na vlastné nervové tkanivo? Odborníci to presne nevedia. Pravdepodobne sa u postihnutých spája viacero faktorov, ktoré spolu spúšťajú ochorenie (multifaktorový rozvoj ochorenia).

Genetické faktory

Niekoľko pozorovaní poukazuje na genetickú zložku vo vývoji roztrúsenej sklerózy.

Na jednej strane sa roztrúsená skleróza vyskytuje v niektorých rodinách hromadne: U prvostupňových príbuzných pacientov s SM je zvýšené riziko, že sa u nich rozvinie aj chronické nervové ochorenie.

Do určitej miery je teda skleróza multiplex dedičná – aj keď sa nededí samotné ochorenie, ale sklon k vzniku SM. Až v kombinácii s ďalšími faktormi (najmä faktormi prostredia, ako sú infekcie) u niektorých ľudí ochorenie prepukne, tušia odborníci.

Infekcia

Zatiaľ nie je známe, ako presne infekcia EBV (alebo inými patogénmi) prispieva k rozvoju SM. Je možné, že vo všeobecnosti môže reakcia imunitného systému na infekciu spustiť rozvoj SM u ľudí, ktorí sú na ňu predisponovaní.

Životný štýl a životné prostredie

Pri rozvoji roztrúsenej sklerózy môžu zohrávať úlohu aj faktory životného prostredia a životného štýlu. Samotný nezdravý životný štýl však na spustenie sklerózy multiplex nestačí.

Iné faktory

Pri rozvoji SM zohráva úlohu aj pohlavie. Ženy trpia sklerózou multiplex častejšie ako muži. Prečo je to tak, zatiaľ odborníci nevedia.

Podľa štúdií vysokotučná „západná“ strava a s ňou spojená obezita zvyšuje riziko SM. Vedci diskutujú aj o zvýšenom príjme kuchynskej soli a črevnej flóre ako o ďalších možných faktoroch ovplyvňujúcich vznik SM.

Život so sklerózou multiplex

Ako chronické a závažné ochorenie predstavuje skleróza multiplex veľa problémov pre postihnutých a ich rodiny. Ochorenie zasahuje všetky oblasti života – od partnerstva, sexuality a plánovania rodičovstva, cez spoločenský život a záľuby až po vzdelanie a kariéru.

Viac o tom, ako skleróza multiplex ovplyvňuje každodenný život postihnutých a ako sa s ňou vyrovnať, si prečítajte v článku Život so sklerózou multiplex.

Skleróza multiplex: terapia

Liečba roztrúsenej sklerózy je založená na niekoľkých pilieroch:

  • Relapsová terapia: Ide o akútnu liečbu relapsov SM, najlepšie pomocou glukokortikoidov („kortizón“). Alternatívne je niekedy užitočný typ premývania krvi nazývaný plazmaferéza alebo imunitná adsorpcia.
  • Symptomatická terapia: Zahŕňa opatrenia na zmiernenie rôznych symptómov SM, napríklad fyzioterapiu alebo antispazmické lieky na bolestivé svalové kŕče.
  • Rehabilitácia: Cieľom rehabilitácie pri skleróze multiplex je umožniť postihnutým návrat do rodinného, ​​profesionálneho a spoločenského života.

Relapsová terapia

Odporúča sa liečiť relaps SM čo najskôr po nástupe symptómov. Terapiou voľby je podávanie „kortizónu“ (glukokortikoid, kortikosteroid). Alternatívne sa v určitých prípadoch vykonáva plazmaferéza.

Liečba kortizónom

Výhodne by sa mal kortizón podávať v dávke ráno, pretože u niektorých ľudí spôsobuje poruchy spánku. Ak nie je intravenózne podanie kortizónu u postihnutej osoby možné, lekár môže prejsť na kortizónové tablety.

Vedľajšie účinky:

Možné vedľajšie účinky kortizónovej šokovej terapie pri roztrúsenej skleróze zahŕňajú mierne zmeny nálady, žalúdočnú nevoľnosť, sčervenanie tváre a prírastok hmotnosti, okrem vyššie uvedených porúch spánku.

Plazmaferéza alebo imunitná adsorpcia

Takzvaná plazmaferéza (PE) alebo imunitná adsorpcia (IA) sa zvažuje, ak:

  • po ukončení liečby kortizónovým šokom pretrvávajú invalidizujúce neurologické dysfunkcie resp

Plazmaferéza alebo IA je typ premývania krvi. Pomocou špeciálneho prístroja sa krv z tela odvádza cez katéter, filtruje sa a potom sa vracia do tela. Účelom filtrácie je odstrániť z krvi imunoglobulíny, ktoré sú zodpovedné za zápalový proces počas vzplanutia SM.

Nie je jasné, či je jeden z postupov lepší ako druhý, alebo či sú oba pri skleróze multiplex rovnako účinné.

Plazmaferéza alebo imunitná adsorpcia sa zvyčajne vykonáva ako hospitalizácia v špecializovaných centrách SM, ideálne v prvých šiestich až ôsmich týždňoch od začiatku relapsu SM. Za určitých okolností môže byť PE/IA užitočná aj v skoršom štádiu, napríklad ak infúzia ultravysokých dávok kortizónu nie je pre postihnutú osobu možná.

  • Poruchy regulácie krvného tlaku
  • Poškodenie obličiek
  • Symptómy tetánie (poruchy motorickej funkcie a citlivosti spôsobené nadmerne vzrušiteľnými svalmi, napr. vo forme svalových kŕčov, mravčenia a iných chybných pocitov), ​​spôsobené narušenou rovnováhou krvných solí (elektrolytov) [pri PE].
  • Poruchy koagulácie [najmä pri PE].
  • Vedľajšie účinky a komplikácie akéhokoľvek potrebného lieku na riedenie krvi (antikoagulácia), ako je zvýšený sklon ku krvácaniu.
  • Mechanické podráždenie alebo komplikácie, ako je krvácanie alebo tvorba zrazenín v dôsledku použitia veľkých katétrov
  • Infekcie v oblasti prístupu katétra (až po otravu krvi vrátane)
  • Veľmi zriedkavé: Pľúcny edém/aktívne zlyhanie pľúc súvisiace s transfúziou [s PE].

Terapia modifikujúca kurz

Imunoterapia síce nedokáže vyliečiť sklerózu multiplex, ale môže priaznivo ovplyvniť jej priebeh. Najväčší účinok sa pozoruje pri relapsujúcej SM, tj relapsujúcej-remitujúcej SM a aktívnej sekundárne progresívnej SM.

Pri neaktívnej SPMS ako aj pri primárnej progresívnej SM je účinnosť imunoterapie nižšia. Avšak použitie určitých imunoterapeutík je niekedy stále užitočné.

Druhy imunoterapeutík

V súčasnosti sú na liečbu roztrúsenej sklerózy dostupné nasledujúce imunoterapeutiká:

  • Beta-interferóny (vrátane PEG-interferónu)
  • Glatirameracetát
  • Dimetylfumarát
  • Teriflunomid
  • Modulátory receptora S1P: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
  • Kladribín
  • natalizumab
  • ocrelizumab
  • Rituximab (neschválený na sklerózu multiplex)
  • alemtuzumab
  • Iné imunoterapeutiká

Beta-interferóny

Beta-interferóny (tiež interferón-beta) patria do skupiny cytokínov. Ide o prirodzene sa vyskytujúce signálne proteíny v tele, ktoré okrem iného modulujú imunitné reakcie. Ako presne fungujú beta interferóny podávané ako liek pri skleróze multiplex, zatiaľ nebolo objasnené.

Nežiaduce účinky: Najčastejšie sú príznaky podobné chrípke, najmä na začiatku terapie (ako bolesť hlavy, svalov, zimnica, horúčka). K prevencii týchto ťažkostí čiastočne pomáha plazivá terapia (pomalé zvyšovanie dávky) alebo podávanie injekcie večer. Okrem toho podanie protizápalového paracetamolu alebo ibuprofénu pol hodiny pred injekciou pôsobí proti príznakom podobným chrípke.

U ľudí s už existujúcou depresiou môže liečba beta-interferónmi depresiu zhoršiť.

U ľudí liečených interferónom sa často vyvinie nedostatok neutrofilných granulocytov a krvných doštičiek, ako aj zvýšené hladiny transamináz v krvi.

Okrem toho sa niekedy počas liečby beta interferónom vyvinú neutralizačné protilátky proti lieku, čo spôsobí stratu účinnosti.

Glatirameracetát

GLAT sa podáva injekčne pod kožu raz denne alebo trikrát týždenne v závislosti od dávkovania.

Vedľajšie účinky: Injekcie GLAT veľmi často spôsobujú lokálne reakcie v mieste vpichu (sčervenanie, bolesť, tvorba podliatin, svrbenie). Často dochádza ku kozmeticky znepokojujúcej lokálnej lipoatrofii, teda úbytku podkožného tukového tkaniva. Koža sa v postihnutých oblastiach stáva depresívnou.

Teriflunomid

Teriflunomid má imunosupresívny účinok. Inhibuje tvorbu enzýmu, ktorý je dôležitý pre rýchly rast buniek (bunkovú proliferáciu), najmä v lymfocytoch. Tieto biele krvinky sa podieľajú na patologických imunitných odpovediach pri roztrúsenej skleróze.

Ľudia s SM užívajú teriflunomid raz denne ako tabletu.

Typickými účinkami liečby teriflunomidom je zníženie počtu bielych krviniek a krvných doštičiek. Okrem toho sa ako časté vedľajšie účinky vyskytujú ďalšie zmeny krvného obrazu (nedostatok neutrofilov, anémia). Časté sú aj infekcie, napríklad horných dýchacích ciest alebo opary.

Pri teriflunomide sa občas vyvinú poruchy periférnych nervov (periférne neuropatie), ako je syndróm karpálneho tunela.

Dimetylfumarát

Aktívna zložka sa užíva dvakrát denne ako kapsula.

Vedľajšie účinky: Požitie DMF najčastejšie spôsobuje svrbenie, pocit tepla alebo „sčervenanie“ (záchvatom podobné sčervenanie kože s pocitom tepla), gastrointestinálne symptómy (ako je hnačka, nevoľnosť, bolesť brucha) a nedostatok lymfocytov (lymfopénia). Zníženie týchto dôležitých imunitných buniek spôsobuje, že postihnutí sú náchylnejší na infekcie.

Užívanie dimetylfumarátu tiež zvyšuje výskyt pásového oparu. Okrem toho existuje zvýšené riziko bielkovinovej úrie – zvýšeného vylučovania bielkovín močom.

fingolimod

Aktívna zložka sa užíva jedenkrát denne ako kapsula.

Nežiaduce účinky: Vzhľadom na popísaný mechanizmus účinku je typickým terapeutickým účinkom nedostatok lymfocytov (lymfopénia).

Veľmi často sa pri Fingolimode vyskytuje chrípka a sinusitída, často sa rozvinie bronchitída, Kleienpilzflechte (forma kožnej huby) a herpesové infekcie. Niekedy sa pozoruje aj kryptokokóza (plesňová infekcia), ako je kryptokoková meningitída.

Závažným, ale len občas sa vyskytujúcim vedľajším účinkom fingolimodu je makulárny edém. Toto ochorenie oka môže viesť k slepote, ak sa nelieči.

Ďalším nežiaducim účinkom liečby fingolimodom je zvýšené riziko určitých typov rakoviny: napríklad rakovina bazálnych buniek, forma rakoviny bielej kože a príležitostne rakovina čiernej kože (malígny melanóm) sa často vyvíja pod fingolimodom.

Okrem toho sa vyskytli jednotlivé prípady neurologického klinického obrazu s opuchom mozgu (syndróm zadnej reverzibilnej encefalopatie), klinický obraz s nekontrolovanou nadmernou imunitnou reakciou (hemofagocytárny syndróm) a atypickými priebehmi roztrúsenej sklerózy pri fingolimode.

Siponimod

Siponimod sa užíva denne vo forme tabliet.

Pred začatím terapie je potrebné genetické vyšetrenie postihnutého. Ide o analýzu genetických faktorov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus účinnej látky v tele. Na základe výsledkov lekár rozhodne, ako sa má siponimod dávkovať a či ho má pacient vôbec dostať.

Ozanimod

Ozanimod je ďalším modulátorom receptora S1P používaným na liečbu SM. Užíva sa raz denne ako kapsula.

Ponesimod

V EÚ bol v máji 1 schválený štvrtý modulátor receptora S2021P na liečbu relaps-remitujúcej sklerózy multiplex: Ponesimod. Rovnako ako ostatní zástupcovia tejto triedy látok sa užíva raz denne.

Vedľajšie účinky: Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patria infekcie horných dýchacích ciest, zvýšené pečeňové enzýmy a hypertenzia. Medzi ďalšie nepriaznivé účinky patria infekcie močových ciest a dýchavičnosť (dyspnoe).

Kladribín

Liečba kladribínom pri skleróze multiplex pozostáva z dvoch liečebných cyklov, ktoré trvajú dva roky. Ročne sú naplánované dve krátkodobé dávkovacie fázy: V dvoch po sebe nasledujúcich mesiacoch pacient užíva jednu až dve tablety kladribínu každý zo štyroch až piatich dní.

Závažné infekcie sa tiež vyskytli častejšie v štúdiách pacientov s SM liečených kladribínom ako u účastníkov, ktorí namiesto toho dostávali placebo. V jednotlivých prípadoch takéto infekcie viedli k smrti.

Okrem toho sa v klinických štúdiách a dlhodobom sledovaní ľudí na terapii kladribínom zistilo, že rakovina sa vyvíja častejšie.

natalizumab

Typicky sa natalizumab podáva ako infúzia každé štyri týždne.

Nežiaduce účinky: Veľmi časté vedľajšie účinky sú infekcie močových ciest, zápal nosohltanu, bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, únava (nadmerná únava) a bolesti kĺbov tzv. Často sa vyvíja žihľavka (žihľavka), vracanie a horúčka. Príležitostne sa vyskytujú závažné alergické reakcie na liek.

Ďalšou zriedkavou infekčnou komplikáciou pri liečbe natalizumabom sú infekcie spojené s herpes vírusom.

ocrelizumab

Ocrelizumab je tiež geneticky upravená protilátka. Patrí medzi takzvané anti-CD20 protilátky, keďže sa viaže na špecifický povrchový proteín (CD20) B lymfocytov, čo vedie k ich rozpusteniu. B lymfocyty sa podieľajú na poškodení nervových obalov (myelínových obalov) a procesov nervových buniek pri roztrúsenej skleróze.

Vedľajšie účinky: Najčastejším vedľajším účinkom sú reakcie na infúziu (napríklad svrbenie, vyrážka, nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy, horúčka, triaška, mierne zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku). Zvyčajne sú mierne.

Niekoľko prípadov progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie (PML) sa pozorovalo u pacientov s SM, ktorí nedávno prešli na ocrelizumab. Väčšina z nich bola predtým liečená natalizumabom (pozri vyššie).

ofatumumab

Ofatumumab je ďalšia anti-CD20 protilátka. Ľudia so sklerózou multiplex si sami vstrekujú účinnú látku pod kožu pomocou pera pripraveného na použitie. Terapia sa začína tromi injekciami v intervaloch siedmich dní. Po týždňovej prestávke nasleduje ďalšia injekcia a potom ďalšia každé štyri týždne.

Ako pri všetkých anti-CD20 protilátkach, aj tu existuje všeobecné riziko, že sa vyskytnú oportúnne infekcie alebo že vyliečená infekcia hepatitídy B prepukne.

rituximab

Rituximab je tiež protilátka proti CD20 a niekedy sa používa pri liečbe roztrúsenej sklerózy. Pre túto indikáciu však nie je oficiálne schválený (ani v EÚ, ani vo Švajčiarsku).

Viac o použití, vedľajších účinkoch a interakciách rituximabu si môžete prečítať tu.

alemtuzumab

Účinná látka sa podáva ako infúzia – päť po sebe nasledujúcich dní v prvom roku a tri po sebe nasledujúce dni o rok neskôr. V prípade potreby je možné podať alemtuzumab aj tretí a štvrtýkrát v troch po sebe nasledujúcich dňoch, vždy v minimálnom odstupe 12 mesiacov od predchádzajúceho podania. Celkovo sú teda možné maximálne štyri terapeutické cykly.

Keď sa objavili nové vedľajšie účinky, niektoré z nich závažné, používanie alemtuzumabu bolo obmedzené a spojené s určitými preventívnymi opatreniami. Tieto vedľajšie účinky zahŕňajú nové imunitne podmienené ochorenia (ako je autoimunitná hepatitída, hemofília A) a akútne kardiovaskulárne vedľajšie účinky (ako je infarkt myokardu, mozgová príhoda, pľúcne krvácanie), ktoré sa doteraz vyskytli primárne jeden až tri dni po infúzii alemtuzumabu.

Iné imunoterapeutiká

Mitoxantrón: Tento imunosupresívny liek je schválený v EÚ a Švajčiarsku na liečbu roztrúsenej sklerózy. Kvôli zlej študijnej situácii a vysokej toxicite sa však ako rezervný liek používa len vo výnimočných prípadoch. Medzi jeho najzávažnejšie vedľajšie účinky patrí poškodenie srdca a zvýšené riziko rakoviny krvi (leukémie).

Cyklofosfamid: Toto imunosupresívum sa v ojedinelých prípadoch podáva aj pri roztrúsenej skleróze, hoci na tento účel nemá schválenie a jeho účinnosť pri tomto ochorení nebola dostatočne preukázaná. Preto tu platí to isté ako pre metotrexát: cyklofosfamid sa má podávať len pacientom, ktorí majú okrem SM aj sekundárne ochorenie, ktoré si vyžaduje liečbu týmto liekom. Viac o cyklofosfamide sa dozviete tu.

Doteraz bol na liečbu primárnej progresívnej roztrúsenej sklerózy schválený iba jeden liek – ocrelizumab. Podľa súčasného usmernenia by lekári mali v prípade potreby používať aj rituximab, aj keď nemá schválenie na sklerózu multiplex (použitie mimo schválenia, tj mimo schválenia).

V individuálnych prípadoch je však vhodná imunoterapia opodstatnená aj v tejto vekovej skupine (obmedzená na dva roky), ak u postihnutého rýchlo narastá stupeň postihnutia a hrozí strata samostatnosti.

Imunoterapia pri sekundárne progresívnej SM (SPMS)

Len vo výnimočných prípadoch by mal lekár predpísať mitoxantrón na aktívnu SPMS, pretože táto látka niekedy spôsobuje značné vedľajšie účinky (pozri vyššie).

Imunoterapia pri klinicky izolovanom syndróme (CIS).

Ľudia, u ktorých sa po prvýkrát vyskytne relaps so symptómami roztrúsenej sklerózy bez toho, aby splnili všetky diagnostické kritériá pre SM, by mali dostať imunoterapiu. Avšak len niektoré beta interferóny a glatiramer acetát boli schválené na liečbu takéhoto klinicky izolovaného syndrómu (CIS).

Trvanie imunoterapie

Preto by sa lekár a samotný postihnutý mali po určitom čase spoločne rozhodnúť, či chcú imunoterapiu skúšobne prerušiť.

Trvanie liečby alemtuzumabom (maximálne štyri terapeutické cykly) a kladribínom (maximálne dva terapeutické cykly) je a priori obmedzené. Ak pacienti po ukončení takejto liečby nevykazujú žiadnu aktivitu ochorenia, lekár by nemal spočiatku predpisovať iné imunoterapeutiká. Odporúčajú sa však pravidelné kontroly.

Iné terapie

Z tela postihnutého sa získavajú krvné kmeňové bunky – teda kmeňové bunky, z ktorých vznikajú rôzne krvinky. Imunitný systém je potom zničený liekmi, ako sú tie, ktoré sa používajú pri chemoterapii rakoviny. Postihnutá osoba potom dostane kmeňové bunky, ktoré boli predtým odstránené, späť prostredníctvom infúzie. Tie potom vybudujú nový hematopoetický systém – a tým aj nový bunkový imunitný systém.

V Nemecku, Rakúsku a niektorých ďalších krajinách EÚ aHSCT v súčasnosti nie je schválená na liečbu SM, ale v niektorých iných krajinách je (napríklad vo Švédsku). Vo Švajčiarsku získala aHSCT schválenie na liečbu SM v roku 2018 za určitých podmienok.

Ak je preukázaný nedostatok vitamínu D, má zmysel ho kompenzovať napríklad prípravkom vitamínu D. Užívanie takéhoto prípravku možno zvážiť aj vtedy, ak nie je nedostatok vitamínu D. Postihnutým by však malo byť jasné, že zatiaľ nebol preukázaný pozitívny vplyv príjmu vitamínu D na priebeh sklerózy multiplex.

Symptomatická terapia

Roztrúsená skleróza spôsobuje širokú škálu symptómov. Cielené opatrenia pomáhajú tieto príznaky zmierniť a tým zlepšiť kvalitu života postihnutých. Symptomatická liečba je preto nenahraditeľnou súčasťou liečby roztrúsenej sklerózy. Okrem liekov zahŕňa aj nedrogové opatrenia ako fyzioterapia, pracovná terapia, logopédia a psychoterapia.

Fyzioterapia

Spasticita – patologicky napäté, stuhnuté, kŕčovité svaly, ktoré často aj bolia – je častým príznakom sklerózy multiplex. Pravidelná fyzikálna terapia môže zmierniť spasticitu a jej účinky.

Pravidelná fyzioterapia prospieva aj ľuďom, ktorí v dôsledku SM trpia poruchou koordinácie pohybov (ataxiami). Cieľom je tu podporiť koordináciu.

Pre ľudí s SM je často užitočné doma pravidelne vykonávať rôzne cvičenia, ktoré praktizujú so svojím telovýchovným lekárom (napríklad cvičenie panvového dna alebo cvičenie na svalové kŕče). Terapeut poskytuje vhodné pokyny pre samostatný tréning.

Ergo terapia

Napríklad ergoterapia sa odporúča pri zhoršenej koordinácii pohybu (ataxia) a mimovoľnom, rytmickom chvení. Postihnuté osoby s pomocou terapeuta cvičia okrem iného bežné, energiu šetriace pohyby a trénujú cielené uchopovanie predmetov. V prípade existujúceho hendikepu sa učia aj ako s ním zaobchádzať a prejsť na „náhradné pohyby.

Ergoterapia zvyčajne nezvráti poruchy tela a mozgu. Postihnutým však pomáha zostať nezávislými čo najdlhšie. Na to potrebujú ľudia s SM trpezlivosť a musia cvičiť – s terapeutmi aj bez nich.

Lieky na symptómy

V prípade potreby lekári používajú aj lieky na zmiernenie rôznych symptómov SM – zvyčajne sprevádzajú neliekové opatrenia. Niektoré príklady:

  • Lieky proti spasticite (ako je baklofén, tizanidín) na spasticitu.
  • Anticholinergiká (napr. trospium chlorid, tolterodín, oxybutynín) na hyperaktívny močový mechúr
  • Desmopresín na nočné močenie (noktúria) alebo časté močenie zvyčajne len s malým množstvom moču (polakizúria)
  • Lieky proti bolesti, napríklad pri bolestiach hlavy a nervov
  • Inhibítory PDE-5 (ako je sildenafil) na erektilnú dysfunkciu
  • Antidepresíva (najmä selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, SSRI) na depresívne nálady

Rehabilitácia

Za týmto účelom sa lekári a terapeuti snažia napríklad odstrániť alebo aspoň zlepšiť existujúce poruchy v každodenných činnostiach (napríklad chôdza, obliekanie alebo osobná hygiena).

V súlade s tým by lekári mali ľuďom s SM ponúkať rehabilitáciu v nasledujúcich situáciách:

  • V prípade pretrvávajúceho, funkčne významného poškodenia po relapse SM.
  • Keď hrozí strata dôležitých funkcií a/alebo nezávislosti a/alebo výrazné zvýšenie fyzickej alebo psychosomaticky súvisiacej dysfunkcie v priebehu ochorenia
  • Keď hrozí strata sociálnej a/alebo pracovnej integrácie
  • Pre ťažko zdravotne postihnutých ľudí s SM s jasne stanovenými cieľmi liečby a potrebou interdisciplinárnej starostlivosti

Viactýždňový a multimodálny

Na dosiahnutie týchto cieľov je potrebná viactýždňová a multimodálna rehabilitácia. „Multimodálny“ znamená, že rehabilitačný program sa skladá z rôznych stavebných blokov – individuálne prispôsobených každej postihnutej osobe. Bežné stavebné kamene rehabilitácie MS zahŕňajú:

  • Fyzioterapia
  • Ergo terapia
  • logopédia
  • Techniky zvládania chorôb
  • Aktivácia terapeutickej starostlivosti na podporu zručností každodenného života
  • Školenia a informácie o chorobe, terapii a iných aspektoch

Ambulantne alebo stacionárne

V zásade je rehabilitácia SM možná ambulantne alebo ústavne v príslušných rehabilitačných zariadeniach. V individuálnom prípade je rozhodujúci rozsah existujúcich porúch a individuálne ciele rehabilitácie.

Niekedy je užitočná liečba v špecializovanej ambulancii pre sklerózu multiplex, kde je možná doplnková intenzívna multimodálna terapia (komplexná liečba SM). To je prípad komplexných symptómov alebo sprievodných ochorení, ktoré musia byť urýchlene medicínsky objasnené alebo vyžadujú ďalšie liečebné opatrenia.

Doplnkové a alternatívne liečebné metódy

Doplnkové a alternatívne liečebné metódy často vzbudzujú osobitný záujem u ľudí s chronickými ochoreniami, ako je skleróza multiplex. Homeopatia, bylinkárstvo (fytoterapia), akupunktúra – veľa ľudí vkladá do týchto a iných metód veľkú nádej.

Účinnosť doplnkových a alternatívnych liečebných metód (všeobecne alebo pri skleróze multiplex) nie je zvyčajne vedecky dokázaná. S niektorými metódami môžu byť spojené aj riziká.

Nasledujúca tabuľka uvádza výber alternatívnych/doplnkových postupov používaných pri skleróze multiplex:

Metóda

Posúdenie

Akupunktúra

Veľmi často sa používa ako doplnok (doplnok) terapie SM. Pokúsiť sa ním zmierniť bolesť môže byť napríklad užitočné.

akupresúra

Platí tu to isté ako pre akupunktúru.

Odstránenie amalgámu

Určité diéty

Žiadna diéta nepreukázala pozitívny vplyv na priebeh a príznaky SM. Odborníci vo všeobecnosti odporúčajú pestrú, vyváženú stravu s dostatkom čerstvej zeleniny, ovocia, rýb a nenasýtených tukov, no málo mäsa a tukov.

Terapia včelím jedom (Api terapia)

Enzýmové kombinácie / enzýmová terapia Enzýmová terapia

Predpokladá sa, že rozkladá imunitné komplexy spôsobujúce choroby Imunitné komplexy. Rozsiahla štúdia však nedokázala účinnosť pri SM.

Čerstvá bunková terapia

Riziko ťažkých alergií (až zlyhanie krvného obehu) a riziko infekcie. Preto sa považuje za nebezpečný a neodporúča sa!

Homeopatia

Imunaugmentácia (posilnenie imunitnej odpovede)

Nesie so sebou riziko infekcie a alergie a riziko zhoršenia SM. Je preto nebezpečný a neodporúča sa!

Intratekálna liečba kmeňovými bunkami

Injekcia telu vlastných kmeňových buniek do miechového kanála. Nesie so sebou riziko závažných až smrteľných vedľajších účinkov. Je preto nebezpečný a neodporúča sa!

Hadí jed

Nesie so sebou riziko ťažkých alergií. Preto sa považuje za nebezpečný a neodporúča sa!

Implantácia prasačieho mozgu do brušnej steny

Tai Chi

Cvičenia, vykonávané pomaly a premyslene, môžu mať pozitívny vplyv na niektoré symptómy SM, ako je zhoršená koordinácia pohybov Koordinácia pohybu (ataxia).

Qigong

Súčasť tradičnej čínskej medicíny (TCM). Cvičenia majú uvoľňujúci a relaxačný účinok, čo môže podporiť terapiu SM.

Hyperbarická oxygenoterapia (hyperbarický kyslík)

Predpokladá sa, že zastaví progresiu SM, ale v štúdiách to nebolo dokázané.

kadidlo

kadidlo

Protizápalové pôsobenie. Dobré výsledky pri zápalových ochoreniach čriev a reumatoidnej artritíde. Neexistujú žiadne štúdie o účinnosti pri SM.

jóga

Rôzne cvičenia (napríklad na pohyb, koordináciu, relaxáciu) môžu mať pozitívny vplyv na symptómy, ako je spasticita a únava.

Priebeh ochorenia a prognóza

Nedá sa však predpovedať, aká bude prognóza sklerózy multiplex v jednotlivých prípadoch. Existujú však určité náznaky. Pre skôr nepriaznivý priebeh ochorenia hovoria napríklad tieto faktory:

  • Mužské pohlavie
  • Neskorší nástup ochorenia
  • Nástup choroby s viacerými príznakmi
  • Skoré motorické symptómy, cerebelárne symptómy, ako je úmyselný tremor, alebo symptómy zvierača, ako je inkontinencia moču.
  • Vysoká frekvencia ťahu

Jedno je isté: priebeh ochorenia možno pozitívne ovplyvniť, ak sa postihnutému dostane odborná a dôsledná liečba a podpora zo strany sociálneho okolia. Rovnako dôležitá je spolupráca pacienta pri rôznych terapeutických opatreniach. Vyžaduje sa však zmysel pre proporcie: ak sú pacienti príliš ambiciózni a chcú „príliš veľa“, ich obmedzená sila sa opotrebuje a ich energetické zásoby sa predčasne vyčerpajú.