Čo je triedenie?
Termín triedenie pochádza z francúzštiny a znamená „preosievanie“ alebo „triedenie“. Presne o tom je triedenie v medicíne: profesionáli (napr. zdravotníci, lekári) „triedia“ zranených alebo chorých ľudí a kontrolujú, kto potrebuje okamžitú pomoc a kto nie.
Posudzujú tiež, kto bude mať z liečby najväčší úžitok a kto s najväčšou pravdepodobnosťou prežije. Triedenie je obzvlášť dôležité a potrebné, keď sú možnosti lekárskej starostlivosti obmedzené. Cieľom je zachrániť čo najviac životov napriek nedostatku zdrojov.
Princíp triedenia zaviedol armádny chirurg Dominique-Jean Larrey na bojiskách 18. storočia. Dnes ho lekári a záchranári využívajú predovšetkým v urgentnej medicíne a v prípade katastrofy. Vzhľadom na možný kolaps intenzívnej starostlivosti v rámci pandémie koronavírusu by sa však princíp triedenia mohol stať nevyhnutným aj v nemocniciach.
Triedenie v korónovej pandémii
S rastúcim počtom infekcií sa zvyšuje aj výskyt závažného ochorenia Covid-19. V dôsledku toho sú najmä lôžka intenzívnej starostlivosti občas vzácne. Ak by takýchto lôžok potrebovalo viac pacientov, ako bolo dostupných, lekári by museli „triediť“ – teda vyberať, koho môžu a koho nemôžu ošetrovať na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Lekári aplikujú triedenie až po vyčerpaní všetkých možností. Nemecká interdisciplinárna asociácia pre intenzívnu starostlivosť a urgentnú medicínu (DIVI) na tento účel zostavila odporúčanie špeciálne pre pandémiu Covid-19. Cieľom je zabrániť úmrtiam v dôsledku nedostatku zdrojov.
Ako funguje triedenie v nemocniciach?
Klinické triedenie sa primárne zaoberá jednou vecou: šancami na uzdravenie ťažko chorých pacientov. V ideálnom prípade sú k dispozícii komplexné informácie o jednotlivých pacientoch, aby bolo možné čo najlepšie posúdiť. Toto zahŕňa
- Všeobecný stav, krehkosť (napr. pomocou klinickej stupnice krehkosti)
- iné existujúce ochorenia (komorbidity), ktoré obmedzujú vyhliadky na úspech
- Aktuálne laboratórne hodnoty
- Stav orgánových funkcií (napr. dýchacia činnosť, funkcia pečene a obličiek, kardiovaskulárna výkonnosť, funkcia centrálneho nervového systému)
- Predchádzajúci priebeh ochorenia
- Reakcia na predchádzajúcu terapiu
Do hodnotenia sú zapracované aj aktuálne skúsenosti a poznatky, napríklad o priebehu ochorenia v určitých situáciách. To tiež znamená, že zodpovední špecialisti robia stále nové rozhodnutia o triedení. V prípade potreby upravujú rozhodnutia, ktoré už boli prijaté, napríklad ak sa objavia nové možnosti liečby.
Zásada rovnakého zaobchádzania pri triedení
Úlohu by nemalo zohrávať ani vlastné zavinenie alebo status očkovania. V súčasnej situácii to znamená, že očkovaní pacienti nie sú uprednostňovaní pred neočkovanými. Okrem toho ošetrujúci tím vždy posudzuje všetkých ťažko chorých pacientov. Počas pandémie koronavírusu preto triedenie neprebieha len u pacientov s Covid-19.
Čo hovorí Spolkový ústavný súd?
28. decembra 2021 Spolkový ústavný súd rozhodol, že zákonodarca musí prijať konkrétne opatrenia na ochranu ľudí so zdravotným postihnutím v prípade triedenia súvisiaceho s pandémiou. Niekoľko ľudí so zdravotným postihnutím a už existujúcimi chorobami podalo žalobu.
Obávali sa, že lekári by mohli predčasne vylúčiť ľudí so zdravotným postihnutím a základnými chorobami z intenzívnej lekárskej liečby, pretože by mohli stereotypne predpokladať nižšie šance na úspech pri ich uzdravení. Súčasné odporúčania DIVI by podľa súdu takéto riziko neeliminovali. Okrem toho nie sú právne záväzné.
Požadovaná právna úprava má zabezpečiť, aby sa lekári rozhodovali výlučne na základe aktuálnej a krátkodobej pravdepodobnosti prežitia – bez ohľadu na predpokladanú dlhodobú dĺžku života. Združenia zdravotne postihnutých, lekári a politici rozhodnutie privítali. DIVI oznámilo, že objasní súčasné odporúčania.
Pri triedení zohrávajú úlohu aj želania pacienta. Ak si pacient neželá intenzívnu lekársku starostlivosť, nedostane intenzívnu lekársku starostlivosť. To platí aj vtedy, ak by mal pacient väčšiu šancu na prežitie ako ostatní.
Ak pacient už nie je schopný vyjadriť svoje želania v tejto súvislosti, lekári sa spoliehajú na živé testamenty alebo vyhlásenia príbuzných.
Prerušenie intenzívnej starostlivosti
Triedenie neprebieha len medzi pacientmi, ktorí do nemocnice dorazia akútne. Zahŕňa aj tých, ktorí už dostávajú intenzívnu liečbu. Lekári sa potom môžu rozhodnúť prerušiť intenzívnu starostlivosť (napr. ventiláciu) u osoby.
Takéto rozhodnutie je obzvlášť ťažké z etického hľadiska; v súčasnosti neexistujú žiadne zákonné požiadavky. Rozhodnutie je na ošetrujúcich lekároch. Zohľadňujú najmä predchádzajúci priebeh a aktuálny stav pacienta.
Zaoberajú sa otázkami ako: Fungujú pečeň a obličky stále primerane alebo zlyhávajú ich funkcie? Ako stabilné je dýchanie a krvný obeh? Aká je pravdepodobnosť, že súčasná terapia bude stále úspešná?
Kto rozhoduje o triedení v nemocnici?
Triedenie je vždy založené na princípe viacerých očí. Podľa odporúčaní DIVI sú zapojení odborníci z rôznych odborov:
- Ak je to možné, skúsená zástupkyňa ošetrujúceho personálu
- Iní zástupcovia špecialistov (napr. klinickí etici)
Tento postup preto zohľadňuje viacero uhlov pohľadu. To by malo zabezpečiť, aby bolo rozhodnutie spravodlivé a opodstatnené. Odbúrava aj tlak na jednotlivé osoby s rozhodovacou právomocou, pre ktorých tento proces predstavuje obrovskú emocionálnu a morálnu výzvu.
Opatrenia na zabránenie triedeniu v nemocniciach
Nemocnice vopred prijímajú rôzne opatrenia, aby uvoľnili tlak na jednotky intenzívnej starostlivosti a vyhli sa tak situáciám triedenia.
Odkladanie neurgentných ošetrení v triedení
Nemocnice odkladajú liečby, ktoré nie sú absolútne nevyhnutné. Toto je tiež forma triedenia. Predpokladom je, že oneskorenie nezhorší prognózu, nespôsobí nezvratné poškodenie zdravia alebo nepodporí predčasnú smrť.
V tragických prípadoch však môže mať meškanie vážne následky. Napríklad rakovinové bunky by mohli medzičasom metastázovať, ak by sa operácia rakoviny oneskorila, alebo by mohla nečakane prasknúť vypuklá cieva (aneuryzma).
Presun pacientov z dôvodu bezprostredného triedenia
Takéto presuny sa týkajú nielen pacientov s Covid-19, ale aj všetkých ostatných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Zodpovedný zdravotnícky personál sa vždy snaží čo najlepšie preklenúť ťažké situácie. V prípade potreby sa lekári a sestry starajú o ťažko chorých pacientov aj mimo jednotiek intenzívnej starostlivosti, pokiaľ je to možné.
Počiatočné hodnotenie: Čo znamená triedenie na pohotovostnom oddelení?
Určité množstvo „triedenia“ je normou na pohotovostných oddeleniach nemocníc. Zvyčajne sa tu dá robiť veľa, takže situácia sa môže rýchlo zamotať. Potom je dôležité rýchlo a spoľahlivo klasifikovať tých, ktorí pomoc hľadajú, a ich zdravotné problémy. Toto počiatočné hodnotenie zvyčajne vykonáva skúsený ošetrovateľský personál.
Na rozdiel od všeobecného lekára pohotovostná ambulancia nedodržiava poradie príchodu. Namiesto toho tamojší špecialisti rozhodujú, koho treba liečiť okamžite a kto môže počkať. V prípade vážnej núdze informuje príslušné riadiace stredisko pohotovosť ešte pred príchodom pacienta.
Dôležité: Triedenie na pohotovostnom oddelení nie je primárne o obmedzených zdrojoch. Tie sú väčšinou dostatočne dostupné. Ide skôr o to, kto tieto zdroje dostane ako prvý.
- Červená kategória: Okamžité ošetrenie! Všetky prebiehajúce podriadené aktivity sú prerušené. Príklady: život ohrozujúca strata krvi, zástava dýchania
- Kategória Orange: Veľmi urgentná liečba! Malo by sa to začať do 10 minút.
- Kategória žltá: Naliehavé ošetrenie – do 30 minút od príchodu pacienta.
- Zelená kategória: Normálna. Čas na ošetrenie je ideálne menej ako 90 minút.
- Modrá kategória: Nie súrne. V tomto prípade môže liečba kľudne prebiehať aj inde, napr. u obvodného lekára.
Okrem MTS existujú aj ďalšie postupy triedenia, ako napríklad index závažnosti núdze.
Triedenie v prípade katastrofy
Triedenie sa používa aj v prípade katastrof a veľkých nehôd, napríklad po železničnom nešťastí s mnohými obeťami. Záchranári a záchranári tu klasifikujú obete podľa toho, ako vážne sú zranené. Kontrolujú vitálne funkcie, ako je vedomie, dýchanie a pulz zraneného.
Najskúsenejší záchranár na mieste, zvyčajne špeciálne vyškolený pohotovostný lekár, rýchlo rozdelí obete do štyroch vizuálnych kategórií (SC). Poznamenáva príslušnú kategóriu každého pacienta pomocou farebne označených štítkov:
- SK1 – život ohrozujúce zranenie – red
- SK2 – ťažko zranený – žltý
- SC3 – ľahko zranený – zelený
- SC4 – bez šance na prežitie – modrá (používa sa, ak sú zdroje veľmi obmedzené, inak SC1)
Život ohrozujúce zranenia so šancou na prežitie majú vždy prednosť. Záchranári ich najskôr prevážajú na ďalšie ošetrenie. Za nimi nasledujú ťažko zranení a potom ľahko zranení.
Pohotovostné služby musia tiež prijímať rozhodnutia v závislosti od situácie. Napríklad s väčšou pravdepodobnosťou liečia ľudí so silnou bolesťou a malou šancou na prežitie ako tých s ľahkými zraneniami.
Čo sa stane s pacientmi, ktorí nedostanú liečbu?
Triedenie tiež znamená, že pohotovostné služby, lekári a sestry nie vždy dokážu v plnej miere ošetriť všetkých pacientov. Napriek tomu vynakladajú maximálne úsilie, aby sa o dotknutú osobu naďalej starali čo najlepšie.
Starostlivosť je potom zameraná na čo najlepšie zmiernenie symptómov a profesionálne sprevádzanie možného procesu umierania.
Na tento účel sú k dispozícii rôzne opatrenia:
- Podávanie kyslíka a neinvazívna ventilácia zmierňujú dýchacie ťažkosti
- Medikamentózna liečba: opioidy tlmia dýchacie ťažkosti, benzodiazepíny pomáhajú pri úzkosti a panike, anticholinergiká sú účinné pri chrapľavom dýchaní, antipsychotiká sa podávajú pri delíriách (bludy).
- Pastoračná podpora
