Stručný prehľad
- Čo je glaukóm? Skupina očných chorôb, ktoré môžu v pokročilých štádiách zničiť sietnicu a zrakový nerv a viesť k slepote, ak sa neliečia. Tiež známy ako glaukóm.
- Príznaky: Spočiatku takmer žiadne, v pokročilých štádiách výpadky zorného poľa, bolesti očí, hlavy. Pri akútnom glaukóme (glaukómovom záchvate) príznaky ako náhle poruchy videnia, veľmi tvrdé očné buľvy, silné bolesti hlavy a očí, nevoľnosť.
- Príčina: Nezvratné poškodenie zrakového nervu, často (čiastočne) spôsobené nadmerným vnútroočným tlakom.
- Súbežné a rizikové faktory: napr. vyšší vek, nízky krvný tlak, vysoký krvný tlak, ischemická choroba srdca (ICHS), diabetes mellitus, zvýšená hladina lipidov v krvi, migréna, tinitus, ťažká krátkozrakosť alebo ďalekozrakosť, rodinná anamnéza glaukómu, tma farba pleti, fajčenie.
- Liečba: lieky, v prípade potreby operácia.
- Prognóza: Ak sa glaukóm nelieči, vedie k slepote.
Glaukóm: popis
Glaukóm je jednou z najčastejších príčin slepoty. V priemyselných krajinách je glaukóm treťou najčastejšou príčinou slepoty. Odhaduje sa, že asi 14 miliónov ľudí v Európe trpí glaukómom. V mnohých prípadoch si postihnutí neuvedomujú svoj stav.
Len čo si človek s glaukómom všimne samotné poruchy videnia, poškodenie sietnice a/alebo zrakového nervu je často už v pokročilom štádiu. A škody, ktoré už vznikli, sa už väčšinou nedajú vrátiť späť.
Glaukóm je častejší s pribúdajúcim vekom. Po 75. roku života je postihnutých sedem až osem percent ľudí, po osemdesiatke dokonca 80 až 10 percent.
Formy glaukómu
Po druhé, v závislosti od anatómie komorového uhla možno glaukóm rozdeliť do dvoch hlavných skupín: glaukóm s otvoreným uhlom (glaukóm so širokým uhlom) a glaukóm s úzkym uhlom (glaukóm s uzavretým uhlom).
Glaukóm s otvoreným uhlom
Zďaleka najbežnejšou formou glaukómu u starších ľudí je primárny glaukóm s otvoreným uhlom – vyskytuje sa u približne deviatich z desiatich pacientov s glaukómom. Táto forma glaukómu je spôsobená poruchou drenáže v takzvanej trabekulárnej sieťovine (hubovité tkanivo v komorovom uhle), ktorej príčina nie je známa. Pretože komorová voda nemôže správne odtekať, zvyšuje sa vnútroočný tlak. Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je chronický a postihuje obe oči.
Sekundárny glaukóm s otvoreným uhlom je menej častý. V tomto prípade komorová voda nemôže správne odtekať v dôsledku zablokovania v trabekulárnej sieťovine. Táto obštrukcia môže byť spôsobená napríklad zápalovými bunkami, červenými krvinkami alebo nádorovými bunkami, alebo môže byť výsledkom kortizónovej terapie.
Glaukóm s úzkym uhlom
Niekedy zostáva príčina glaukómu s úzkym uhlom – tj sploštená predná komora – neznáma (primárny glaukóm s úzkym uhlom). Naproti tomu sekundárny glaukóm s úzkym uhlom možno pripísať inému ochoreniu oka, napríklad rubeóze iridis (abnormálna vaskularizácia dúhovky v dôsledku nedostatočného lokálneho prekrvenia, napr. u pacientov s cukrovkou).
Ak sa táto porucha odtoku objaví akútne (ako záchvat), označuje sa ako glaukómový záchvat (známy aj ako „akútne uzavretie uhla“). Uhol komory sa náhle posunie. Vnútroočný tlak sa potom môže v priebehu niekoľkých hodín natoľko zvýšiť, že sa okamžite a natrvalo poškodí sietnica a nervy (riziko oslepnutia!).
Glaukómový záchvat je oftalmologická pohotovosť, ktorá sa musí liečiť čo najrýchlejšie!
Iné formy glaukómu
Existuje niekoľko ďalších typov glaukómu.
Vrodený glaukóm je na druhej strane zriedkavý: u postihnutých detí nie je z neznámych príčin úplne vytvorená trabekulárna sieťovina v kútiku oka alebo je odtok komorovej vody bránený tkanivom. Táto forma glaukómu je badateľná už v prvom roku života a pomerne rýchlo môže viesť k slepote.
Glaukóm: príznaky
Príznaky glaukómu sa líšia v závislosti od formy a štádia ochorenia.
Chronický glaukóm: príznaky
Prevažná väčšina pacientov má chronický progresívny glaukóm – najčastejšie primárny glaukóm s otvoreným uhlom, niekedy aj chronický glaukóm s úzkym uhlom. V takýchto prípadoch zvyčajne v počiatočných štádiách nie sú žiadne príznaky. Pacienti s glaukómom si svoje ochorenie často všimnú až v pokročilom štádiu v dôsledku narastajúcich defektov zorného poľa (skotómov):
Občas sa defekty zorného poľa vyskytujú aj v strede zorného poľa.
Ďalšie príznaky glaukómu môžu zahŕňať sčervenanie očí, bolesti hlavy a bolesti očí. Navyše dlhotrvajúci zvýšený vnútroočný tlak môže viesť k opuchu (edému) určitých buniek v oku, čo vedie k lomom svetla, ktoré sú vnímané ako farebné prstence alebo halo (aury) okolo jasných svetelných zdrojov.
Akútny glaukóm (glaukómový záchvat): Symptómy
Pri akútnom glaukóme s úzkym uhlom (glaukómový záchvat) náhle prudké zvýšenie vnútroočného tlaku v priebehu niekoľkých hodín vyvolá nasledujúce príznaky:
- hmatateľná tvrdá očná buľva
- Silná bolesť očí a bolesti hlavy
- sčervenanie očí
- Farebné kruhy svetla (halo) okolo svetelných zdrojov
- znížená zraková ostrosť
- Pevná, stredne široká zrenica („pevná“ znamená, že sa pri vystavení svetlu takmer vôbec alebo vôbec nezúži)
- Nevoľnosť a zvracanie
Vrodený glaukóm: príznaky
Ak dieťa vykazuje nasledujúce príznaky, príčinou môže byť vrodený glaukóm:
- Zväčšenie očnej gule a rohovky (kravské oko alebo býčie oko, lekársky termín: buphthalmos)
- Zväčšený priemer rohovky
- nepriehľadnosť rohovky
- oči citlivé na svetlo (fotofóbia)
- vodnaté oči
Ak na svojom dieťati spozorujete tieto znaky, určite by ste mali navštíviť detského lekára! Môžu vás a vaše dieťa poslať k špecialistovi.
Glaukóm: príčiny a rizikové faktory
Ako už bolo spomenuté vyššie, existujú primárne formy glaukómu, ktorých príčina nie je známa, a sekundárne formy glaukómu, ktoré vznikajú napríklad v dôsledku iného ochorenia alebo poranenia oka.
Prehľad najdôležitejších príčin a rizikových faktorov glaukómu:
- Usadeniny (plaky), ktoré blokujú trabekulárnu sieťovinu v komorovom uhle a „Schlemmov kanál“ v komorovom uhle (glaukóm s otvoreným uhlom). Vklady zvyčajne súvisia s vekom.
- nízky krvný tlak alebo veľmi nízka hodnota druhého krvného tlaku (diastolický krvný tlak), napr. v dôsledku chýb srdcovej chlopne alebo určitých porúch cievnej funkcie
- chronicky vysoký krvný tlak (hypertenzia), ktorý poškodzuje cievnu stenu
- chronicky zvýšené hladiny lipidov v krvi (ako je hypercholesterolémia), ktoré vedú k ukladaniu v krvných cievach (arterioskleróza)
- diabetes mellitus a iné metabolické ochorenia, ktoré menia vnútornú stenu ciev a bránia prietoku krvi
- Autoimunitné ochorenia postihujúce krvné cievy
- Fajčenie, pretože nikotín sťahuje krvné cievy (vrátane tých v oku)
- Porucha krvného obehu (vaskulárna dysfunkcia)
- (dočasná) kŕčovitá vazokonstrikcia, ako je Raynaudov syndróm, migréna, tinitus
- závažný zápal oka alebo v oku, ktorý môže viesť k zjazveniu alebo usadeninám v uhle komory
- dlhodobá liečba kortizónom
- ťažká krátkozrakosť alebo ďalekozrakosť nad štyri dioptrie, pri ktorej je zmenený tvar očnej gule a prednej komory oka
- Prípady glaukómu v rodine
- tmavá farba kože
Zvýšený vnútroočný tlak
V mnohých prípadoch je glaukóm spojený so zvýšeným tlakom v očnej buľve (vnútroočný tlak). K tomu dochádza, keď sa komorová voda nahromadí v prednej očnej komore, napríklad v dôsledku prekážky v odtoku:
Komorová voda je produkovaná špeciálnymi bunkami a uvoľňovaná do zadnej komory oka. Odtiaľ prúdi do prednej komory oka, kde je potom odvádzaný drenážnym systémom v uhle komory. Pre funkciu oka je dôležitá neustála výmena komorovej vody. Komorová voda prenáša živiny a kyslík do šošovky a rohovky, ktoré nemajú žiadne vlastné krvné cievy. Slúži aj ako optické médium.
Vnútroočný tlak sa zvýšil iba u každého druhého pacienta
Nedávne štúdie ukázali, že len približne polovica pacientov s glaukómom má skutočne abnormálne vysoký vnútroočný tlak. U ostatných 50 percent postihnutých je vnútroočný tlak v medziach normy. Napriek tomu je ich prietok krvi narušený aj v dôsledku nerovnováhy medzi vnútroočným a perfúznym tlakom. Táto nerovnováha však nie je spôsobená prekážkami odtoku komorovej vody (ako je tomu pri zvýšenom vnútroočnom tlaku), ale možno zmenami na cievach alebo poruchami celkovej obehovej funkcie.
Glaukóm: vyšetrenia a diagnostika
Návšteva lekára sa začína podrobnou konzultáciou lekára s pacientom (anamnéza). Potom nasledujú rôzne očné vyšetrenia.
História medicíny
Lekár môže použiť informácie z anamnestického rozhovoru na zhromaždenie vašej anamnézy. Možné otázky, ktoré môže lekár položiť, sú napr
- Trpíte problémami so zrakom?
- Máte problémy s krvným obehom?
- Máte nejaké známe základné ochorenia, ako je diabetes mellitus, migréna alebo vysoký krvný tlak?
- Zranili ste si oko napríklad pri nehode alebo pri športe?
- Berieš nejaké lieky?
- Znášate predpísané lieky?
- Užívate lieky podľa predpisu lekára?
- Vyskytujú sa v rodine očné choroby?
Inšpekcia oka
Po anamnéze nasleduje kontrola oka. Lekár si prezerá očné viečka, rohovku, šošovku a slzný aparát a hľadá možné zmeny. Napríklad začervenanie alebo hnisanie môžu naznačovať určité ochorenia.
Skúška štrbinovou lampou
Pri podozrení na glaukóm očný lekár posudzuje najmä priestorové pomery prednej komory oka a hĺbku prednej komory. Hľadá aj zmeny na dúhovke a nezvyčajnú pigmentáciu rohovky.
Vyšetrenie štrbinovou lampou prebieha v zatemnenej miestnosti a pre pacienta je úplne bezbolestné.
Meranie vnútroočného tlaku (tonometria)
Tlak v očnej buľve sa dá rýchlo zmerať pomocou takzvaného aplanačného tonometra. Meracia doska prístroja tlačí na rohovku oka spredu (v oblasti zrenice) a určuje tlak potrebný na deformáciu vymedzenej oblasti (aplanácia = sploštenie, sploštenie; tonus = napätie, tlak). Keďže rohovka oka je veľmi citlivá na dotyk, na vyšetrenie sa znecitliví lokálnym anestetikom.
U väčšiny ľudí s glaukómom sú namerané hodnoty vnútroočného tlaku nad 21 mmHg, v extrémnych prípadoch (glaukómový záchvat) niekedy aj viac ako dvojnásobné.
Pri meraní bude očný lekár brať do úvahy, že tlak v oku je často vyšší u starších ľudí bez bezprostrednej prítomnosti zeleného zákalu. Okrem toho je výsledok merania ovplyvnený aj hrúbkou rohovky, ktorú by preto malo určiť ďalšie vyšetrenie (pachymetria – pozri nižšie).
Kontroverzné výhody
Prínos merania vnútroočného tlaku v diagnostike glaukómu je však kontroverzný. Vnútroočný tlak nie je zvýšený u každého pacienta s glaukómom. To znamená, že glaukóm môže byť prítomný, aj keď sú výsledky merania normálne. Prínosy a riziká vyšetrenia treba zvážiť v každom jednotlivom prípade a prediskutovať s oftalmológom.
Meranie hrúbky rohovky (pachymetria)
Na tento účel sa celý predný a zadný povrch rohovky zobrazí lúčom svetla v tvare štrbiny a zaznamená sa kamerou s vysokým rozlíšením. Počítačový program používa tieto obrázky na výpočet hrúbky v tisícoch jednotlivých bodov a nakoniec rekonštruuje vysoko presný profil hrúbky.
Oftalmoskopia (funduskopia)
Oftalmoskopia (funduskopia) je obzvlášť informatívna pre diagnostiku „glaukómu“, pretože umožňuje priamo zobraziť poškodenie glaukómu a štádium ochorenia:
Oftalmoskopom – zmesou lupy a svetelného zdroja – posúdi oftalmológ stav sietnice, jej ciev a terča zrakového nervu. Aby lekár mohol vidieť čo najväčšiu časť očného pozadia, krátko pred vyšetrením dostane pacient špeciálne očné kvapky na rozšírenie zrenice.
Vyšetrenie komorového uhla (gonioskopia)
Glaukóm s úzkym uhlom je charakterizovaný plytkým komorovým uhlom. Pri glaukóme s otvoreným uhlom možno zistiť blokády výtoku cez dúhovku a možné plaky súvisiace s vekom. Adhézie a zmena farby môžu tiež naznačovať glaukóm.
Meranie zorného poľa (perimetria)
Dôležitým vyšetrením na zistenie existujúceho poškodenia sietnice alebo nervu je meranie zorného poľa (perimetria). Vykonáva sa pre každé oko individuálne (druhé oko je počas vyšetrenia zakryté).
Počas vyšetrenia sú pacientovi prezentované optické podnety na rôznych miestach v miestnosti jeden po druhom bez toho, aby sa na ne mohol priamo pozerať. Ak vníma svetelný podnet, musí to naznačiť stlačením tlačidla. To umožňuje určiť veľkosť zorného poľa a prípadné defekty zorného poľa (skotómy), aké sa vyskytujú pri glaukóme.
Meranie prietoku krvi
Rôzne vyšetrenia môžu určiť prietok krvi do sietnice a zrakového nervu. Často používanými metódami sú fluoresceínová angiografia (röntgenové kontrastné vyšetrenie krvných ciev v oku), termografia (zaznamenávanie tepla vyžarovaného očnou guľou ako miera prietoku krvi) a kapilárna mikroskopia (pozorovanie najjemnejších krvných ciev v sietnici pod zväčšením).
Keďže pri glaukóme nie je správny vzťah medzi vnútroočným tlakom a tlakom v cievach oka, súčasťou bežných vyšetrení je aj meranie krvného tlaku.
Glaukóm: liečba
V prípade sekundárneho glaukómu sa musí podľa možnosti liečiť aj základná príčina (napr. iné očné ochorenie alebo ochorenie postihujúce celé telo, ako je cukrovka).
Zníženie vnútroočného tlaku
Cieľom liečby glaukómu je trvalo znížiť zvýšený vnútroočný tlak pod kritickú úroveň, aby do buniek sietnice a zrakového nervu mohlo opäť prúdiť dostatok krvi. Tento „kritický vnútroočný tlak“ sa líši od človeka k človeku. Závisí to od priemerného tlaku, pri ktorom krv cirkuluje v krvných cievach očnej buľvy (perfúzny tlak):
Zníženie vnútroočného tlaku pod individuálnu cieľovú hodnotu možno často dosiahnuť liekmi, niekedy je však nevyhnutná aj operácia glaukómu. To závisí od príčiny a priebehu ochorenia.
Glaukóm: lieky
Nie všetky formy glaukómu sa dajú uspokojivo liečiť liekmi. Pri najbežnejšej forme glaukómu, primárnom glaukóme s otvoreným uhlom, však často postačuje medikamentózna liečba.
Pacientom sa zvyčajne podávajú špeciálne očné kvapky, ktoré je potrebné aplikovať raz alebo niekoľkokrát denne. Kvapky obsahujú účinné látky, ktoré sú určené na zníženie vnútroočného tlaku pod individuálnu cieľovú hodnotu – znížením tvorby komorovej vody a/alebo zlepšením odtoku komorovej vody:
- Inhibítory karboanhydrázy (napr. dorzolamid, brinzolamid, acetazolamid): Tiež znižujú tvorbu komorového moku. Zvyčajne sa používajú ako očné kvapky. V prípade akútneho záchvatu glaukómu sa však môžu podávať aj priamo do žily, aby rýchlejšie zabrali.
- Sympatomimetiká/alfa-agonisty (napr. apraklonidín, brimonidín): Môžu znižovať tvorbu komorovej vody a zvyšovať jej odtok.
- Prostaglandíny (napr. latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost): Zabezpečujú lepší odtok komorovej vody. Ako vedľajší účinok môže byť farba dúhovky tmavšia.
- Parasympatomimetiká (napr. pilokarpín, karbachol): Zužujú zrenicu (mióza), čím rozširujú uhol komorovej vody a uľahčujú odtok komorovej vody. Nepríjemný vedľajší účinok: Zúženie zrenice obmedzuje zrak najmä u starších ľudí.
Ktorý liek je nakoniec predpísaný a v akom dávkovaní závisí predovšetkým od formy glaukómu, ktorý sa má liečiť. V každom prípade je dôležité, aby lekár a pacient s glaukómom dobre spolupracovali a pacient dôsledne dodržiaval terapiu.
Glaukóm: chirurgické zákroky
Ak lieky na liečbu glaukómu nedokážu dostatočne a spoľahlivo znížiť vnútroočný tlak, je potrebný chirurgický zákrok. Niekedy sa kombinuje medikamentózna a chirurgická liečba glaukómu.
Napríklad pri glaukóme sa najskôr nasadí lieky na akútne uvoľnenie tlaku a až potom sa oko operuje. Naproti tomu operácia glaukómu sa vykonáva čo najskôr v ranej detskej forme glaukómu (primárny vrodený glaukóm).
Na chirurgickú liečbu glaukómu sú k dispozícii nasledujúce postupy:
Trabekulotómia/trabekulotómia
Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii a často sa môže vykonávať aj ambulantne. Procedúra trvá približne 30 minút.
Iridektómia a laserová iridotómia
Dúhovka sa otvára malým rezom – buď jemným nožom alebo laserom. Cez malý otvor môže komorová voda prechádzať priamo zo zadnej do prednej komory oka, kde potom odteká kanálom.
Tento postup je užitočný, ak má pacient glaukóm s úzkym uhlom a existuje riziko uzavretia uhla (glaukómový záchvat). Vykonáva sa v lokálnej anestézii.
Laserová trabekuloplastika
Špongiovité tkanivo v komorovom uhle (trabekulárna sieťovina) je bombardované laserovými lúčmi, čo zlepšuje odtok komorovej vody. Táto metóda sa používa hlavne u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom. V ideálnom prípade môže byť tlak v oku znížený o približne osem milimetrov ortuťového stĺpca (mmHg).
Cyklofotokoagulácia/cyklokryokoagulácia
Chirurgický zákrok sa zameriava na ciliárne teliesko – prstencovitú časť strednej časti oka, ku ktorej je „pripojená“ šošovka a ktorá sa podieľa na tvorbe komorovej vody.
Pri zákroku dochádza k deštrukcii riasnatého telieska laserom (cyklofotokoagulácia) alebo studeným perom (cyklokryokoagulácia) v oblasti tvoriacej komorovú vodu – množstvo produkovanej komorovej vody klesá, čím sa znižuje vnútroočný tlak.
Obidva postupy liečby glaukómu možno zvážiť pri sekundárnom glaukóme a pri glaukóme, kde ostatné operácie boli neúspešné.
Otvorenie Schlemmovho kanála
Schlemmov kanál hrá hlavnú úlohu pri drenáži komorovej vody. Počas procedúry chirurg lokalizuje kanál pomocou sondy a potom odtiaľ vytvorí otvor do prednej komory oka. To zlepšuje odtok komorovej vody.
Pravidelné kontroly
Dôležitou súčasťou liečby glaukómu sú aj pravidelné kontroly u očného lekára. Má zmysel absolvovať jednu až tri kontroly ročne – v závislosti od toho, ako ďaleko glaukóm pokročil.
Glaukóm: progresia ochorenia a prognóza
Bez liečby vedie glaukóm k slepote, pretože naďalej poškodzuje zrakové bunky sietnice a zrakového nervu. Progresia ochorenia sa zrýchľuje, čím dlhšie je glaukóm prítomný. Keď už dôjde k poškodeniu, už sa nedá vrátiť späť.
O to dôležitejšie je odhaliť glaukóm v počiatočnom štádiu, vyhnúť sa rizikovým faktorom a dôsledne pokračovať v akejkoľvek začatej liečbe. Dobrou správou je, že glaukóm sa zvyčajne dá zastaviť a videnie zachovať vhodnými liekmi a/alebo chirurgickým zákrokom.
