Poznámka: U pacientov v počiatočnom štádiu melanóm z koža, oddialenie operácie po biopsia (odstránenie tkaniva) potenciálne zvýšená úmrtnosť (miera úmrtia): pacienti, ktorí neboli operovaní do 90 až 119 dní po biopsii alebo dokonca neskôr, mali zvýšené riziko úmrtia (miera rizika [HR]: 1.09, respektíve 1.12): v porovnaní s pacientmi, ktorí boli operovaní do štyroch týždňov. Chirurgické zákroky
Zhubný melanóm by mali byť primárne úplne vyrezané s malou bezpečnostnou rezervou. V pokyne S3 sa uvádza, že „pre excíziu sa odporúča bočná bezpečnostná rezerva približne 2 mm; do hĺbky by sa mala excízia vykonať až do tukového tkaniva. “
Excízia v celku | Hrúbka nádoru podľa Breslowa | Bezpečná vzdialenosť |
≤ 2 mm | 1 cm | |
> 2 mm | 2 cm |
Poznámka: V situáciách R1 a R2 (zvyškový nádor / zvyškový nádor zistený mikroskopicky a makroskopicky) oblasti primárneho nádoru by sa mala vždy vykonať resekcia, ak sa tým dá dosiahnuť situácia R0 (žiadny zvyškový nádor). Poznámka: V prípade in situ melanóm alebo lentigo maligna (intraepidermálna (lokalizovaná v epidermis) neoplastická proliferácia atypických melanocytov), bezpečná vzdialenosť by mala byť väčšia ako 3 mm. Ďalšie poznámky
- melanóm in situ sú úplne narezané a odstránené s bezpečnou vzdialenosťou 10 mm.
- Bezpečnostná vzdialenosť 1 cm pri primárnej excízii sa zdá byť dostatočná aj pre silnejšie melanómy. Zatiaľ sú hrubšie melanómy stále odstránené s bezpečnostnou rezervou 2 cm a tenké melanómy do hrúbky nádoru 2 mm s bezpečnostnou rezervou 1 cm. V budúcnosti je potrebné preskúmať multicentrické štúdie, či je bezpečnostná rezerva 1 cm v skutočnosti dostatočná pre silnejšie melanómy.
- Štúdia s takmer 20-ročným sledovaním dokázala, že ak sa kožné melanómy s hrúbkou väčšou ako 2 mm odstránia s 2 cm resekčným okrajom, zaručuje to podobnú dobrú prognózu ako pri rozsiahlejšej excízii.
- Poznámka: Bezpečnostná rezerva sa vyhýba, iba lokálne recidívy. Nemá žiadny vplyv na celkové prežitie a vývoj metastázy.
- Podľa súčasne platného nemeckého usmernenia S3 o malígny melanóm, predpokladá sa, že bezpečná vzdialenosť> 3 mm bude mať mieru recidívy 0.5%.
- Pri porovnaní excízie (chirurgického odstránenia) s bezpečnou vzdialenosťou väčšou ako 3 mm s mikrofotograficky kontrolovanou Mohsovou chirurgiou s 3-D histológia v prítomnosti melanómu v situse bolo po piatich, desiatich a 94 rokoch po ďalšej excízii stále nažive 86%, 76% a 15% pacientov a po operácii podľa Mohsa 92%, 81% a 73% pacientov; rozdiely v celkovom prežívaní boli rovnako nevýznamné ako v roku XNUMX rakovina-špecifické prežitie.
Sentinelová lymfatická uzlina (sentinelová lymfatická uzlina)
Načasovanie indikátora lymfa uzol biopsia: Biopsia (odstránenie tkaniva) sentinelu lymfa uzly skôr, to znamená do 30 dní od prvej diagnostiky biopsia kože (odstránenie tkaniva z kože) a potom nepreukázali žiadny rozdiel v miere prežitia po 10 rokoch 64.4 ± 4.5% oproti 65.6 ± 3.4%. Biopsia lymfatických uzlín sentinelovej (biopsia sentinelovej uzliny, SNB) [usmernenie S3]:
- Na účely inscenovania sentinel lymfa uzol biopsia (odber tkaniva) by sa mal vykonať, keď je hrúbka nádoru 1.0 mm alebo väčšia a nie sú dôkazy o lokoregionálnych alebo vzdialených metastázach (šírenie nádorových buniek z miesta pôvodu cez krv/ lymfatického systému do vzdialeného miesta v tele a rastu nového nádorového tkaniva tam).
- Ak existujú ďalšie rizikové faktory za pozitívum sentinelová lymfatická uzlina, strážca biopsia lymfatických uzlín by sa mali vykonať aj u tenších primárnych nádorov (0.75 - 1 mm), vrátane ulcerácie (ulcerácie) a / alebo zvýšenej mitotickej frekvencie a / alebo mladšieho veku (<40 rokov).
Ďalšie poznámky
- Nevykonávajte strážnu službu biopsia lymfatických uzlín alebo iné diagnostické testy na melanóm in situMelanómy T1a alebo T1b ≤ 0.5 mm (pozri klasifikáciu nižšie), pretože to nezlepšuje prežitie. Tu je riziko šírenia veľmi nízke; päťročná miera prežitia pacientov je 5%. V opačnom prípade je prežitie bez choroby signifikantne predĺžené biopsia lymfatických uzlínĎalšia štúdia tiež dokázala, že sa významne predlžuje čas bez progresie:
- Pacienti s disekciou sentinelová lymfatická uzlina: nádorovo špecifické prežitie 102.7 mesiacov; 10-ročné prežitie 74.9%.
- Porovnávacia skupina: prežitie 97 mesiacov, respektíve 66.9%.
Podľa súčasnej smernice S3 by mal byť pacient ponúknutý sentinelová lymfatická uzlina biopsia, ak je hrúbka nádoru> 1.0 mm.
- S histologickým dôkazom čiastočnej regresie v primárnom nádore (= neoplastické bunky zmizli v nádore alebo sú redukované minimálne v dermis; výskyt: približne 10 až 30% prípadov), metaanalýza všetkých štúdií ukázala, že pravdepodobnosť bioptickej detekcie mikrometastáz v sentinelovej lymfatickej uzline sa znížila o 44% (pomer šancí [OR]: 0.56; 95% interval spoľahlivosti medzi 0.41 a 0.77). To súviselo s významným predĺžením bez progresie a rakovina-špecifické prežitie.
Prístup k lokálne metastatickému štádiu (stupeň III)
Elektívna lymfadenektómia (LAD; odstránenie lymfatických uzlín) po primárnej diagnostike sa neodporúča. Avšak v prípadoch klinicky a sonograficky alebo zobrazovacej manifestnej lymfatickej uzliny metastázy a vylúčenie vzdialených metastáz by sa malo uskutočniť terapeutické LAD der. To vedie k zabráneniu regionálnym recidívam a súčasne k liečebnému postupu. Ďalšie poznámky
- Dokončenie disekcie lymfatických uzlín u pacientov s malígny melanóm a zapojenie sentinelu lymfatické uzliny: toto nezlepšilo prognózu pacientov vo veľkej randomizovanej kontrolovanej štúdii.
- Interval medzi primárnou excíziou a diagnózou prvej vzdialenej recidívy (variabilný: 12 - 24 mesiacov oproti> 24 mesiacom) nepreukázal žiadnu významnú súvislosť s prežívaním bez progresie alebo s celkovým prežívaním. Tu bola analýza založená na 638 účastníkoch kohorty s diagnostikovanou nefunkčným melanómom III. Alebo IV. Štádia medzi rokmi 2013 a 2017.
Operatívny prístup
1. objednávka
- Primárny nádor - excízia (chirurgické odstránenie) v celku s dostatočnou bezpečnostnou rezervou; v prípade potreby s biopsiou sentinelovej lymfatickej uzliny * (Sentinel Node Dissection, SLND) - v prípade mikrometastáz v sentinelovej lymfatickej uzline (sentinelová lymfatická uzlina) ďalší postup závisí od priemeru metastáz:
- Priemer <0.1 mm alebo jednotlivé bunky v sentinelovej lymfatickej uzline: úplnú disekciu lymfatických uzlín možno vynechať (LoE 2b)
- Priemer 0.1 - 1 mm: úplná disekcia lymfatických uzlín (chirurgické odstránenie lymfatické uzliny) môžu byť ponúkané, aj keď iné rizikové faktory treba zvážiť (LoE 2b). Relevantné sú hlavne kapsulárna infiltrácia, rozšírenie hĺbky v sentinelovej lymfatickej uzline a počet postihnutých sentinelov lymfatické uzliny ako aj hrúbka a ulcerácia primárneho nádoru.
- Priemer> 1 mm: Odporúčanie na dokončenie disekcie lymfatických uzlín (pozri „Ďalšie poznámky“ nižšie) Možné komplikácie: Prerušenie lymfatickej drenáže
- Lokoregionálne metastázy → intratumorálna injekcia interleukínu-2 a intratumorálna elektrochemoterapia bleomycínom alebo cisplatina alebo onkolytická imunoterapia.
- Vzdialené metastázy (vzdialené metastatické dcérske nádory): resekcia (chirurgické odstránenie) vzdialených metastáz by sa mala zvážiť, ak je to technicky možné, ako resekcia R0 (mikroskopická bez dôkazu zvyškového nádoru) [usmernenie S3] a
- Neočakáva sa, že bude mať za následok neprijateľný funkčný deficit
- Existujú pozitívne prediktívne faktory pre lokálny prístup (nízky počet metastáz, dlhé trvanie intervalu bez metastáz),
- Ostatné terapeutické postupy sú vyčerpané alebo menej sľubné.
* Použitím metódy MSOT („Multispektrálna optoakustická tomografia“) je možné sentinelovú lymfatickú uzlinu vyšetriť neinvazívne na prítomnosť metastáz.