Podvýživa: Často riskantné chudnutie
Podvýživa znamená, že jednotlivci nemajú dostatok energie, bielkovín alebo iných živín. To môže viesť k nebezpečnému úbytku hmotnosti u onkologických pacientov (alebo iných pacientov).
Kedy hovoríme o podvýžive?
Keď sa presne hovorí o podvýžive, spoločne nanovo definovali medzinárodní experti v rámci „Global Leadership Initiative on Malnutrition“ (GLIM) v roku 2019. Na tento účel stanovili kritériá týkajúce sa vzhľadu pacienta (fenotypu) a príčiny ochorenia ( etiológie). Na to, aby bola prítomná podvýživa, stačí, ak sa súčasne vyskytuje jedno fenotypové a jedno etiologické kritérium – nemusia byť prítomné všetky nasledujúce kritériá!
Fenotypové kritériá:
- Nedobrovoľná strata hmotnosti najmenej päť percent za šesť mesiacov.
- Podváha meraná nízkym indexom telesnej hmotnosti (BMI) menej ako 20 kg/m2 alebo menej ako 22 kg/m2 u osôb starších ako 70 rokov
- znížená svalová hmota (sarkopénia)
Etiologické kritériá:
- znížený príjem potravy o menej ako polovicu počas jedného týždňa alebo dlhotrvajúca (chronická) porucha trávenia, ktorá umožňuje vstrebávanie príliš malého množstva živín z potravy (malabsorpcia)
Za podvyživeného sa považuje napríklad onkologický pacient, ktorý do šiestich mesiacov nedobrovoľne schudne o viac ako päť percent svojej hmotnosti a zároveň minimálne týždeň jedáva príliš málo.
Podobne sú podvýživou postihnutí pacienti, ktorým ubúda svalová hmota a zároveň trpia tlejúcim zápalom v tele – aj keď si tieto kritériá sami nedokážu zmerať a možno si ich ani nevšimnú. Keď svalová hmota klesá, nemusí to nevyhnutne viesť k strate hmotnosti.
Vo všeobecnosti platí, že úbytok hmotnosti a podváha nie sú predpokladom diagnózy podvýživy. Podvyživení teda môžu byť aj onkologickí pacienti s nadváhou či dokonca obezitou. Podvýživa je u nich často prehliadaná!
Prírastok hmotnosti pri podvýžive
Každý pacient s rakovinou by mal byť pravidelne kontrolovaný na podvýživu. Ak je to potrebné, pripomeňte to svojmu lekárovi! Najmä ak sa vaša hmotnosť mení nezvyčajným spôsobom (nahor alebo nadol), mali by ste vyhľadať lekársku pomoc. Je dôležité zistiť príčinu a ak je to možné, opraviť ju.
Aká častá je podvýživa pri rakovine?
Podvýživa pri rakovine je bežná: V závislosti od typu nádoru, štádia ochorenia a veku postihuje štvrtinu až takmer tri štvrtiny všetkých onkologických pacientov. Podvýživa je častejšia u pacientov s rakovinou tráviaceho traktu (rakovina žalúdka, kolorektálny karcinóm, rakovina pažeráka, rakovina pankreasu) a hlavy a krku (napr. rakovina štítnej žľazy) ako u pacientov trpiacich napríklad rakovinou prsníka alebo prostaty.
Príčiny chudnutia pri rakovine
Chudnutie je veľmi častým dôsledkom podvýživy. Vo všeobecnosti telo chudne, keď je energetická bilancia dlhodobo negatívna. Môže to byť spôsobené niekoľkými dôvodmi:
- Telo nedostáva dostatok živín (na energiu a ako stavebné materiály) v strave.
- Telo nedokáže správne absorbovať živiny kvôli problémom v tráviacom trakte.
- Telo spotrebuje viac živín, ako dokáže reabsorbovať s jedlom.
Keďže takto získaná energia vystačí len na to najnutnejšie a ubúda aj svalová hmota (sarkopénia), pacienti sa cítia ochabnutí a bezmocní – menej sa hýbu, čo ešte viac zintenzívňuje úbytok svalovej hmoty a ešte viac zvyšuje chudnutie.
Okrem toho sa kostrové svaly s vekom postupne zmenšujú aj u zdravých ľudí. Technický výraz pre to je sarkopénia súvisiaca s vekom. Okrem toho telo počas chemoterapie stráca aj hmotu kostrového svalstva. Táto sarkopénia vyvolaná chemoterapiou je asi 1.6-krát vyššia u mužov ako u žien.
Pacienti s rakovinou pažeráka sú obzvlášť ohrození stratou svalovej hmoty spôsobenou chemoterapiou.
Strata chuti do jedla a zmena chuti
Keď už onkologickí pacienti nechcú jesť, môžu byť za tým obavy. Niektorí pacienti sa napríklad obávajú, že jedlo, ktoré jedia, tiež vyživí nádor. Obmedzujú preto jedenie v nádeji, že rakovinový nádor zbavia energie a tým ho „vyhladujú“. No namiesto toho, aby ublížili nádoru, v prvom rade sa oberajú o energiu, ktorú zúfalo potrebujú na terapiu a život s rakovinou.
Iné úzkosti a iné psychické stresy, ako je smútok, hnev alebo depresia, môžu tiež spôsobiť, že ľudia s rakovinou stratia chuť do jedla.
Niekedy môže byť podvýživa pri rakovine pripísaná aj tomu, že vnímanie chutí je zmenené alebo znížené – či už liečbou alebo samotným nádorom. Postihnutým potom už jedlo nechutí alebo len ťažko vnímajú rôzne chute. V dôsledku toho jedia menej alebo vôbec nič – dochádza k podvýžive.
Nevoľnosť a zvracanie
Niekedy liečba rakoviny spôsobuje nevoľnosť a/alebo vracanie – najmä chemoterapia. Postihnutí pacienti nemajú chuť do jedla alebo si nedokážu udržať dostatok jedla – schudnú.
Závažnosť nevoľnosti a zvracania sa líši v závislosti od podávaného lieku proti rakovine. Tieto vedľajšie účinky sa vyskytujú obzvlášť často počas liečby chemoterapeutickým liečivom cisplatinou. Od typu lieku a jeho dávkovania závisí aj to, či sa nevoľnosť a zvracanie objaví hneď počas liečby alebo o niekoľko hodín či dní neskôr a ako dlho príznaky trvajú (hodiny až dni).
Zvracanie a nevoľnosť pri liečbe rakoviny sú zvyčajne spúšťané priamo príslušným liekom. Okrem toho psychologické faktory (napríklad strach z nevoľnosti) môžu zhoršiť symptómy u pacientov s rakovinou.
Hnačka
Sucho v ústach a zapálená ústna sliznica
Sucho v ústach je možným vedľajším účinkom chemoterapie, imunoterapie a cielenej liečby. Vyžarovanie do hlavy, ktoré ovplyvňuje slinné žľazy, môže mať za následok aj sucho v ústach. Okrem toho sa môže vyvinúť zápal ústnej sliznice (mukozitída) s ranami alebo vredmi v ústach. Oba faktory – sucho v ústach a zapálená sliznica ústnej dutiny – môžu chorým sťažiť jedenie kvôli ťažkostiam s prehĺtaním a bolestiam, čím podporujú podvýživu pri rakovine.
Nepriaznivé umiestnenie nádoru
Samotný nádor môže pacientom s rakovinou mechanicky brániť v dostatočnom jedle. Napríklad, ak sa rakovinový nádor nachádza pri vchode do žalúdka, je ťažké, aby ním jedlo prešlo a dostalo sa do žalúdka. Na druhej strane, ďaleko pokročilá rakovina hrubého čreva môže zablokovať črevo (črevná obštrukcia) a znemožniť normálne trávenie.
Orgány odstránené úplne alebo čiastočne
Ak pacientom s rakovinou museli odobrať všetky alebo časť orgánov, ktoré sú dôležité pre vstrebávanie a trávenie potravy (napr. pažerák, žalúdok), podporuje to podvýživu.
Hrtan, pažerák
Žalúdok
Pacienti, ktorým bol odstránený žalúdok a teraz majú náhradný žalúdok, môžu čeliť nasledujúcim problémom:
- Môžu jesť len malé množstvá, a preto sa rýchlo zasýtia.
- Jedlo „prekĺzne“ žalúdkom príliš rýchlo (prevalené vyprázdňovanie, dumpingový syndróm), čo môže viesť k bolestiam v hornej časti brucha, hnačke, obehovým problémom alebo hypoglykémii.
- Sfinkter pri vstupe do žalúdka chýba, a preto môže potravinová miazga prúdiť späť do pažeráka. V dôsledku toho sa pažerák zapáli (ezofagitída).
- Trávenie tukov je často narušené.
- Mnoho pacientov už neznáša mliečny cukor (laktózu) (laktózová intolerancia).
pankreas
Problémy, ktoré sa vyskytnú po operácii na pankrease, závisia od toho, ktorá časť orgánu musela byť vyrezaná: Ak bola odstránená hlava pankreasu, chýbajú rôzne tráviace enzýmy, ktoré orgán bežne uvoľňuje do tenkého čreva. Bez pankreatického chvosta už orgán nemôže produkovať dostatok hormónu inzulínu, ktorý znižuje hladinu cukru v krvi. Postihnutí jedinci majú vysokú hladinu cukru v krvi, môžu pociťovať hnačku a chudnúť.
črevo
Kachexia nádorov
Špeciálnou formou podvýživy je ťažká vychudnutosť, známa ako nádorová kachexia. Postihnutých je až 85 percent onkologických pacientov. V tomto prípade nádor používa svoje posolské látky na manipuláciu metabolizmu a imunitného systému pre svoje vlastné účely:
Zabezpečuje, že metabolické produkty, ako sú bielkoviny, sú vo zvýšenej miere odbúravané – aj keď sa postihnutý takmer nehýbe (katabolický metabolický stav). To spôsobí, že sa kostrové svaly v celom tele zmenšia (sarkopénia). Navyše dochádza k intenzívnemu odbúravaniu zásobných tukov a bunky spotrebujú oveľa viac energie ako zvyčajne. Okrem toho pretrvávajúci zápal hnisá po celom tele (systémový zápal). To pôsobí aj proti budovaniu svalov (anabolická rezistencia). Dôsledky týchto procesov sú:
- strata chuti do jedla, narušená chuť a skorý pocit sýtosti
- pretrvávajúca, nedobrovoľná strata hmotnosti
- únava, malátnosť a neustále vyčerpanie (únava)
- Zníženie výkonu
- strata svalovej hmoty a sily (sarkopénia)
- znížená kvalita života
Štádiá nádorovej kachexie
Nádorová kachexia môže byť rozdelená do troch štádií:
- Prekachexia: Toto je prípravná fáza kachexie. Vyznačuje sa úbytkom hmotnosti pod päť percent, nechutenstvom a metabolickými zmenami.
- Kachexia: Charakterizovaná úbytkom hmotnosti o viac ako päť percent alebo znížením BMI o menej ako dve percentá, alebo úbytkom svalov a úbytkom hmotnosti väčším ako dve percentá, ako aj zníženým príjmom potravy a systémovým zápalom.
- Refraktérna kachexia: „Refrakterná“ znamená, že už nie je prístupná terapiám. Postihnutí jedinci vykazujú závažnú stratu tuku a svalovej hmoty. Ich dĺžka života je menej ako tri mesiace.
Po „otrave krvi“ (sepse) je kachexia druhou najčastejšou príčinou smrti u pacientov s rakovinou. Včasná intervencia je preto mimoriadne dôležitá – pretože po dosiahnutí konečného (refraktérneho) štádia už terapia nesľubuje úspech.
Terminálna nádorová kachexia
Vedomé zrieknutie sa jedla nenecháva umierajúceho mučivo hladovať, ale často mu dokonca pomáha ísť dôstojne! Nútený príjem potravy by preto pre dotknutú osobu bol nesprávny.
Aké sú dôsledky podvýživy pri rakovine?
Podvýživa pri rakovine je problematická, pretože…
- preukázateľne znižuje kvalitu života
- @ spôsobuje alebo zvyšuje úzkosť alebo depresiu, spôsobuje apatiu ľudí a znižuje ich schopnosť sústrediť sa,
- ubúda svalovej hmoty, vedie k únave, rýchlemu fyzickému vyčerpaniu a slabosti,
- spôsobuje vypadávanie vlasov, suchú a šupinatú pokožku,
- zvyšuje náchylnosť na infekcie,
- znižuje funkciu červených krviniek,
- znižuje srdcový výdaj, narúša srdcový rytmus a spôsobuje hypertenziu,
- oslabuje dýchacie svaly,
- robí liečbu rakoviny pre pacienta menej tolerovateľnou (silnejšie vedľajšie účinky),
- znižuje odpoveď nádoru na liečbu,
- podporuje poruchy hojenia rán po operáciách,
- zhoršuje prognózu priebehu ochorenia a tým znižuje šance na prežitie.
Rozpoznať podvýživu
Zároveň je aj úlohou vášho lekára, aby vás pravidelne vyšetroval na podvýživu (skríning) – bez ohľadu na to, či ste zaznamenali rýchlu zmenu hmotnosti. Pomocou špeciálneho protokolu zaznamená váš nutričný stav, vašu chorobnú situáciu a váš vek. Ak lekár pri tomto skríningu spozoruje zvýšené riziko podvýživy, nasledujú ďalšie rozbory, ktoré je tiež potrebné pravidelne opakovať:
- Otázky týkajúce sa vašej stravy
- Stanovenie zloženia vášho tela (percentuálny podiel svalov a tuku) pomocou počítačovej tomografie a/alebo analýzy bioelektrickej impedancie (BIA) – tá meria odpor (impedanciu), ktorý telo kladie proti striedavému prúdu aplikovanému prostredníctvom elektród
- Meranie svalovej funkcie pomocou testu sily ruky a/alebo testu zo sedu a stoji (5-krát vstať zo sedu a znova si sadnúť zvyčajne trvá menej ako 16 sekúnd)
- Meranie vašej fyzickej zdatnosti, napríklad testom chôdze na 400 metrov (zvyčajne ho možno vykonať za menej ako šesť minút) alebo testom rýchlosti kroku (zvyčajne viac ako 0.8 metra za sekundu)
Liečba podvýživy pri rakovine
Liečba podvýživy alebo nádorovej kachexie pozostáva z troch dôležitých pilierov:
- Identifikujte a liečte príčiny: Najprv je potrebné objasniť, odkiaľ podvýživa pochádza, a potom tieto príčiny, ak je to možné, odstrániť. Ak sú príčinou podvýživy napríklad vedľajšie účinky nádorovej terapie, ako je nevoľnosť alebo hnačka, treba ich dôsledne liečiť (napr. liekmi).
- Vyrovnať alebo zastaviť chudnutie: Na kompenzáciu chudnutia musí podvyživené telo v budúcnosti prijímať dostatok energie z potravy. V niektorých situáciách, napríklad po odstránení žalúdka, je však často ťažké dosiahnuť prírastok hmotnosti. Potom sa treba aspoň pokúsiť udržať si aktuálnu váhu.
- Cvičte svaly: Pacienti s rakovinou potrebujú pravidelný fyzický tréning na zastavenie rozpadu svalov a na to, aby mohli svaly opäť budovať, ak je to možné.
Najdôležitejším cieľom liečby je, aby ste sa opäť cítili dobre a získali kvalitu života.
Liečte vedľajšie účinky nádoru/terapiu
Bolesť: Ak máte bolesti, určite sa porozprávajte so svojím lekárom. Existuje niekoľko spôsobov, ako primerane liečiť bolesť.
Nevoľnosť a vracanie: Nevoľnosť a vracanie možno dobre zvládnuť vhodnými liekmi nazývanými antiemetiká. Tieto sa podávajú pacientom s rakovinou ako infúzia do žily (intravenózne) ako preventívne opatrenie pred chemoterapiou. Ak je to potrebné, môže sa podať aj ďalšia dávka (ako infúzia alebo vo forme tabliet).
Orálna mukozitída: Ešte pred liečbou rakoviny liekmi alebo radiačnou terapiou by ste mali navštíviť svojho zubára, aby vám vyliečil všetky existujúce kazy a zápaly ďasien. Starostlivá ústna hygiena pred, počas a po liečbe pomáha predchádzať infekciám. Ak sa napriek tomu v ústach vyskytne infekcia, lekár ju môže liečiť vhodnými liekmi.
Ak tieto opatrenia nestačia, lekár vám môže predpísať liek proti hnačke. Najprv sa skúša takzvaný agonista μ-opioidného receptora, ako je loperamid. Ak to dostatočne nefunguje, použije sa liek obsahujúci opiáty (ako je tinktúra ópia).
Kalorická diéta
Ako onkologický pacient s podvýživou a chudnutím nutne potrebujete nutričnú terapiu a/alebo pravidelné výživové poradenstvo. Odborník na výživu alebo dietológ s vami bude spolupracovať na analýze vašej aktuálnej stravy. Potom dostanete individuálny výživový plán a užitočné tipy. Často ide o odporúčanie presne opačného, ako sa odporúča zdravým ľuďom (napr. jedlá s vysokým obsahom tuku).
Výživové doplnky užívajte len vtedy, ak ste sa o tom vopred poradili so svojím lekárom alebo dietológom, aby ste negatívne neovplyvnili liečbu rakoviny!
Jedzte energeticky bohatú stravu: Strava onkologických pacientov s podvýživou by mala byť obzvlášť bohatá na energiu (za predpokladu, že netrpia nadváhou). Keďže však pacienti s rakovinou môžu často jesť len malé množstvá naraz alebo majú malú chuť do jedla, strava by mala obsahovať čo najviac tuku. To znamená: Vždy, keď je to možné, obohacujte jedlá o tuky (napr. rastlinné oleje, maslo, smotanu, margarín, masť alebo slaninu).
Kalorické nápoje: pite aj riedené ovocné šťavy, mliečne koktaily, kakao a limonády, aby ste telu dodali chýbajúcu energiu.
Konzumujte veľa bielkovín (bielkoviny): Pacienti s rakovinou potrebujú najmä veľa bielkovín a veľa stavebných prvkov bielkovín (aminokyselín). Odporúčaný denný príjem je 1.5 až 2 gramy bielkovín na kilogram telesnej hmotnosti. Pre človeka s hmotnosťou 60 kg to zodpovedá 90 až 120 gramom bielkovín denne. Mäso, vajcia, syr, ryby a mäkkýše poskytujú dostatok bielkovín, rovnako ako niektoré rastlinné produkty, ako sú strukoviny, orechy a obilniny. Živočíšne bielkoviny sú však pre budovanie svalov prospešnejšie ako rastlinné.
Diéta pre astronautov: Okrem toho, na liečbu podvýživy pri rakovine môže byť užitočné uchýliť sa k pitiu a dopĺňaniu potravín (doplnkov), ktoré sa tiež nazývajú „strava astronautov“. Tieto takzvané doplnky obsahujú vysoko koncentrované bielkoviny. Dostupné sú napríklad ako proteínový prášok, ktorý sa dá zamiešať do mlieka. Užitočné je aj hotové pitné jedlo, ktoré sa berie ako desiata. Pred operáciou nádoru je tiež užitočné použiť proteínové koncentráty, aby sa zabránilo podvýžive po operácii.
Na výživovú konzultáciu si so sebou vezmite blízkeho dôverníka (priateľa, príbuzného atď.). Môže pomôcť absorbovať množstvo informácií a odporúčaní.
Umelá výživa
Keď nie je možné prijímať dostatok potravy prirodzene, treba živiny do tela zavádzať umelo. Na prvý pohľad to znie strašidelne, ale je to nevyhnutné. Pre niektorých pacientov môže byť umelá výživa dokonca úľavou, pretože ich zbavuje tlaku pravidelne jesť určité množstvo.
Existujú rôzne formy umelej výživy:
- enterálna výživa: v tomto prípade sú všetky potrebné živiny podávané priamo do gastrointestinálneho traktu cez hadičku, čím sa obchádzajú ústa a hrdlo.
- parenterálna výživa: V tomto variante sa živiny zavádzajú priamo do krvného obehu (presnejšie: do žily) ako infúzia. Tento typ umelej výživy sa používa vtedy, keď tráviace orgány nie sú dostatočne funkčné, napríklad preto, že neoperovateľný nádor blokuje žalúdok alebo črevá.
Niektorí pacienti s rakovinou dostávajú sondovú výživu (enterálnu výživu) okrem normálnej výživy, ak nemôžu absorbovať dostatočné množstvo živín orálne. Ostatní pacienti musia byť kŕmení len umelo (enterálne a/alebo parenterálne).
Fyzická aktivita
- Vytrvalostný tréning (trikrát týždenne po dobu aspoň 30 minút)
- Silový a odporový tréning (dvakrát týždenne)
Pre krehkých pacientov je takýto tréning ťažko zvládnuteľný. O to dôležitejší je v tomto prípade pohyb v bežnom živote (chôdza, lezenie po schodoch a pod.). Dobré výsledky u týchto pacientov výskumníci dosiahli aj s takzvanou elektromyostimuláciou. Tu sú svaly stimulované elektrickými stimulmi. To môže tiež pôsobiť proti strate svalovej hmoty v dôsledku podvýživy pri rakovine.