Bariatrická chirurgia

Bariatrická chirurgia (synonymum: bariatrická chirurgia) označuje chirurgické zákroky na kontrolu chorobného stavu obezita. Jedná sa o rôzne chirurgické zákroky (pozri nižšie), ktoré sa môžu ponúkať obezita s BMI ≥ 35 kg / m2 alebo vyšším s jednou alebo viacerými komorbiditami spojenými s obezitou, ak sú konzervatívne terapie bol vyčerpaný. Ďalšie indikácie nájdete nižšie. Chirurgické postupy na liečbu obezita sú určené na zníženie zvýšeného rizika metabolických alebo kardiovaskulárnych komplikácií. Chirurgické zákroky na liečbu obezity môžu tiež výrazne zlepšiť kvalitu života pacienta.

Obezita

Príčiny

  • Dedičnosť - mohli by sa nájsť genetické predispozície na výskyt obezity. Predispozícia na vznik obezity sa však neobmedzuje iba na jednu gen; je to polygénne dedičstvo. Experimentálne štúdie však preukázali osobitný význam leptín rezistencia na receptore pre obezitu v hypotalamus.
  • Hormonálna - menšiu epidemiologickú úlohu zvyčajne zohrávajú hormonálne príčiny pri obezite. Hypotyreóza (neaktívny štítna žľaza) je okrem iných príznakov spojený s prírastkom hmotnosti a zníženou aktivitou. Predĺžená liečba s kortizón keď Cushingov prah prekročená môže mať za následok Cushingov syndróm (hyperkortizolizmus), ktorá je spojená s masívnou obezitou. Iné syndrómy (niektoré genetické) môžu viesť k obezite prostredníctvom hormonálnej dysregulácie.
  • Genetické chyby - chromozomálne genetické chyby ako napr Prader-Williho syndróm môžu byť spojené s obezitou a cukrovka mellitus, okrem iných stavov.
  • Hyperalimentácia (prejedanie sa) s výrazne zníženou fyzickou aktivitou - ako najdôležitejšia a najbežnejšia konštelácia pre rozvoj a udržanie obezity je kombinácia hyperalimentácie a zníženej fyzickej aktivity.
  • Príčiny spojené s chorobami
  • Lieky - rôzne skupiny liekov viesť k priberaniu a dokonca aj obezite. Najmä antidepresíva, Ktoré zvyšujú pocit hladu, riziko prírastku hmotnosti je vysoké, takže podkladové depresia sa môže tiež zhoršiť. Antipsychotiká (neuroleptiká), lítium, inzulín, kortizón, beta blokátory, testosterón, estrogén a progestín tiež zvyšujú pravdepodobnosť vzniku obezity.

Podrobnosti nájdete nižšie v časti „Obezita / príčiny“.

Terapia

konzervatívny

Programy na chudnutie: Primárnym cieľom programov na chudnutie je permanentná zmena stravovacieho správania a zabezpečenie a strava to zodpovedá potrebám pacienta. Programy sú zvyčajne založené na holistickom koncepte a okrem výživy zahŕňajú aj fyzickú aktivitu a tréning správania. Medzi príklady programov na chudnutie patria „Weight Watchers“ a „Almased“. Poznámka: V komparatívnej štúdii (strava verzus chirurgia), diéta dosiahla rovnako dobrý účinok na glukóza metabolizmu, ale vyhli sa niektorým nevýhodám chirurgického zákroku: V obidvoch skupinách inzulín odolnosť sa výrazne zlepšila v pečeň, ale aj v tukoch a svalových tkanivách, pričom medzi týmito dvoma skupinami nie sú rozdiely. Záver: Bariatrická chirurgia je možnosťou iba pre pacientov, ktorí sa cítia ohromení zmenou strava. Rôzne prístupy k stravovaniu terapie boli preskúmané v klinických skúškach. Dodržiavanie stravovacieho protokolu sa ukázalo ako prospešné. Avšak bez fyzickej aktivity, stravovacieho správania terapie je výrazne obmedzený. Lieková terapia vrátane liekov na potlačenie chuti do jedla a tukov vstrebávanie treba brať kriticky, pretože v niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť závažné vedľajšie účinky.

Indikácie (oblasti použitia) pre bariatrickú chirurgiu [podľa smernice S3: Chirurgia obezity a metabolických chorôb, pozri nižšie]

  • U pacientov s BMI ≥ 40 kg / m2 bez sprievodných ochorení a bez kontraindikácií je indikovaná bariatrická chirurgia po vyčerpaní konzervatívnej terapie po komplexnom vzdelaní.
  • Pacienti s BMI ≥ 35 kg / m2 s jednou alebo viacerými komorbiditami spojenými s obezitou, ako je typ 2 cukrovka melitus, srdce zlyhanie, hyperlipidémia, tepny vysoký tlak, ischemická choroba srdca (CAD), nefropatia, syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS), syndróm hypoventilácie obezity, Pickwickov syndróm, nealkoholický mastná pečeň (NAFLD) alebo nealkoholická tučná pečeň zápal pečene (NASH), Pseudotumor cerebri, gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), bronchiálna astma, chronická žilová nedostatočnosť (CVI), močová inkontinencia, znehybnenie kĺbov, obmedzenie plodnosti alebo syndróm polycystických vaječníkov (PCO syndrómM) by sa mala po vyčerpaní konzervatívnej liečby ponúknuť bariatrická chirurgia.
  • Za určitých okolností je možné urobiť primárnu indikáciu bariatrickej chirurgie bez predchádzajúceho pokusu o konzervatívnu liečbu. Primárna indikácia sa môže poskytnúť, ak existuje niektorý z nasledujúcich stavov: u pacientov.
    • S BMI ≥ 50 kg / m2.
    • Komu bol konzervatívny terapeutický pokus klasifikovaný multidisciplinárnym tímom ako nesľubný alebo beznádejný.
    • S osobitnou závažnosťou sprievodných a sekundárnych ochorení, ktoré neumožňujú odloženie chirurgického zákroku.

Kontraindikácie

  • Nestabilné psychopatologické stavy
  • Neliečená bulímia
  • Závislosť od účinnej látky
  • Zlé celkové zdravie
  • Nedostatok indikácie - mala by byť obezita spôsobená ochorením (napr. Hypotyreóza, Connov syndróm (primárny hyperaldosteronizmus, PH), Cushingova choroba, feochromocytóm)

Chirurgické výkony

  • Žalúdočné bandáže - počas operácie bandáže žalúdka sa okolo žalúdok fundus. Priemer otvoru sa dá zmeniť naplnením pásky tekutinou - cez otvor, ktorý sa zvyčajne nachádza pri rebrovom klietke - a zodpovedajúci rezervoár sa umiestni do brušnej steny. Zúžením priemeru žalúdok, je možné dosiahnuť trvalé výrazné zníženie hmotnosti.
  • Žalúdočný bypass Roux-en-Y - bypass žalúdka sa vykonáva ako chirurgický zákrok podľa Torresa a Oca. Aby za žalúdočný bypass aby sa vyskytla, distálna (spodná) časť žalúdok je odstránený. Potom je zostávajúca proximálna (predná) časť spojená pomocou gastrojejunostómie Y-Roux. Gastrojejunostómia Y-Roux po distálnej resekcii žalúdka spočíva okrem iného v prestrihnutí prvej jejunálnej slučky (časť tenké črevo); jeden koniec jejuna je prišitý k zvyšku žalúdka prostredníctvom anastosmózy zo strany na stranu. Na vytvorenie konfigurácie Y je kŕmna jejunálna slučka pripojená distálnejšie k drenážnej jejunálnej slučke.
  • Operácia trubice žalúdka - pri operácii trubice na žalúdku sa chirurgicky odstráni viac ako 80% žalúdka. Potom sa zo zostávajúceho žalúdka vytvorí rúrkovitý tvar, pričom zostane len počiatočná náplň objem menej ako 100 ml.
  • Biliopankreatická diverzia (BPD) - biliopankreatická diverzia podľa Scopinara je zvyčajne indikovaná iba pre BMI nad 50 kg / m². Pri tomto postupe sa zvyškový žalúdok spojí po čiastočnej resekcii podobne ako pri gastrojejunostómii Y-Roux, ale jejunum sa neskôr anastomuje, aby pre dosiahnutie účinnej liečby zostala len malá vzdialenosť vstrebávanie zložiek potravín. To však má za následok aj nevýhodu postupu: významnú malabsorpciu („slabá vstrebávanie„) Rôznych mikroživín (životne dôležitých látok). Vytvorením špeciálneho duodenálneho prepínača (duodenálny prepínač) možno zabrániť takzvanému skorému dumpingovému syndrómu (skoro po jedle (asi po 30 minútach) vyskytujúcim sa príznakom ako napr. nevoľnosť, zvýšené potenie, bolesť brucha na obehové problémy).

Pooperačné účinky bariatrickej chirurgie

  • Výrazné zníženie telesnej hmotnosti
  • Znížená sekrécia grelínu: produkuje sa hlavne v žalúdočnom funduse a stimuluje centrum chuti do jedla v hypotalamus, čo vedie k chudnutiu.
  • Zníženie prevalencie (výskytu chorôb) cukrovka mellitus typu 2; jeden zo štyroch pacientov s diabetes mellitus typu 2 dosiahnuté normálne glukóza hladinách v randomizovanej dlhodobej štúdii po chirurgickom zákroku zmenšenie žalúdka alebo bypass.
  • Zlepšenie lipidového profilu: pokles LDL častice (LDL-P).
  • Zníženie rizika hypertenzie
    • Obézni hypertonici, ktorí podstúpia bariatrickú operáciu, môžu okamžite antihypertenzívne lieky významne znížiť; polovica dokonca dosahuje remisiu hypertenzie
  • Zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod.
    • Zvýšené sérum troponín Hladiny I u ťažko obéznych pacientov klesajú po podaní Y-Roux na takmer normálne hodnoty žalúdočný bypass. Komentár: Je potrebné preukázať, do akej miery to vedie k zníženiu kardiovaskulárnych príhod.
  • Reumatoidná artritída: C-reaktívny proteín (CRP) ↓ + potreba DMARDS ↓:
    • CRP na začiatku 26.1 mg / l; po šiestich mesiacoch 10.1 mg / l; jeden rok po operácii 5.9 mg / l.
    • Potreba DMARD (antireumatikum modifikujúce choroby Drogy) pred chirurgickým zákrokom 93%; jeden rok po operácii 59%.
  • Zníženie rizika pre určité typy nádorov:
    • Riziko vzniku akejkoľvek formy rakoviny bolo asi o 33% nižšie ako u neoperovaných jedincov
    • Účinok bol najsilnejší pri nádorových jednotkách súvisiacich s obezitou (vrátane postmenopauzálneho karcinómu prsníka (rakovina prsníka), karcinómu endometria (rakovina maternice), karcinómu hrubého čreva (rakovina hrubého čreva) a karcinómov štítnej žľazy, pankreasu (pankreasu), pečene, žlčníka a oblička): Zníženie rizika o 41%; kombinované zníženie rizika karcinómu u mužov a žien:
      • rakovina slinivky riziko o 54%.
      • Riziko kolorektálneho karcinómu do 41
      • Konkrétne ženské nádory, ako je rakovina prsníka (pokles o 42%) a rakovina endometria (pokles o 50%)
  • Pokles inkontinencie moču:
  • Zníženie rizika úmrtnosti (riziko smrti): 7.7 oproti 2.1 úmrtiu na 1,000 XNUMX osôb ročne.
  • Zvýšenie rizika
    • Nárast psychických problémov
      • 2.3-krát častejšia ambulantná liečba psychiatrických porúch (miera výskytu IRR 2.3; 95% interval spoľahlivosti 2.3-2.4)
      • 3x vyššia pravdepodobnosť návštevy pohotovostného oddelenia (IRR 3.0; 2.8 až 3.2) alebo psychiatrických hospitalizácií (IRR 3.0; 2.8-3.1)
      • 4.7-krát vyššia pravdepodobnosť úmyselného zranenia (IRR 4.7; 3.8-5.7)
    • Nárast suicidality (riziko samovraždy).